徐宪飞，杜金海（安阳市文峰区第二人民医院外科，河南455000）

目前，输尿管结石患者数呈逐年上升趋势，其患病例数为泌尿系结石全部患者的33%～54%，发病危险系数与患者年龄呈正相关[1]。高血压、糖尿病、冠心病是老年输尿管结石患者常见并发症，并发症会导致手术难度、风险及麻醉风险明显增加，患者术后恢复慢，因此，采用科学、合理的围手术期管理具有十分重要的临床意义[2]。近年来，输尿管镜钬激光碎石术成为应用较多的碎石技术，其具有临床治疗效果好、风险小等优点。研究表明，输尿管镜钬激光碎石术能够有效治疗输尿管中、下段结石，但少有输尿管镜钬激光碎石术治疗老年输尿管结石的研究报道[3]。本研究收集本院诊治的输尿管结石患者166例，旨在探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗老年输尿管结石患者的围手术期管理及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年12月本院诊治的输尿管结石患者166例，其中老年输尿管结石患者70例（老年组），非老年输尿管结石患者96例（非老年组），2组均采用输尿管镜钬激光碎石术进行治疗。老年组患者中男39例，女31例；年龄60～82岁，平均（69.5±7.3）岁；单侧输尿管结石61例，双侧输尿管结石9例；上段结石16例，中段结石24例，下段结石30例；合并息肉10例，行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗失败26例，高血压23例，糖尿病8例，肺部疾病12例，中枢神经系统疾病7例，不同程度肝肾功能受损7例，心脏病13例，合并泌尿系感染11例，营养不良3例，不同程度前列腺增生21例。非老年组患者中男53例，女 43例；年龄 18～59岁，平均（38.3±13.1）岁；单侧输尿管结石83例，双侧输尿管结石13例；上段结石28例，中段结石 31例，下段结石 37例；合并息肉11例，行ESWL治疗失败29例，无合并复杂及致命性基础疾病。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 术前管理 （1）术前确保2组患者血红蛋白大于 80 g/L，清蛋白大于 30 g/L。（2）高于高血压 2级[≥160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]患者单独或联合使用降压药物控制血压低于160/100 mm Hg，术前血压必须低于180/110 mm Hg。（3）对患者进行对症治疗，如给予休息、改善心肌供血、营养心肌、纠正心律失常等。（4）利用合理的降糖药物控制血糖低于8.3 mmol/L。（5）预防性应用抗菌药物预防感染。

1.2.2 手术方法 2组患者均采用全身麻醉，将导丝置入输尿管开口，导丝引导下待窥清结石后置入钬激光光纤，钬激光能量为 0.5～1.5 J，频率设置为 10～20 Hz，采取“蚕食”或“钻孔法”等方式对结石大小及部位不同结石处理至2 mm或以下。术中常规留置2～4周F5输尿管支架管，能够起到支撑、引流及协助排石作用，根据病情术后留置导尿管1 d至数天。

1.2.3 术后管理 常规须给予多功能监护，记录生命体征、尿量、吸氧、血氧饱和度等，检测患者呼吸、心率、血压及意识状况，根据患者病情给予抗感染、止血、补液等对症治疗。患者恢复饮食后，医护人员须叮嘱其口服盐酸坦索罗辛胶囊及柳栎浸膏胶囊，以保证结石顺利排出。术后1～3 d复查泌尿系B超及肾-输尿管-膀胱摄影（KUB），检测碎石后结石存在情况及输尿管支架管安放位置。术后1个月后，医护人员电话回访要求患者及时进行泌尿系B超及KUB检查，观察结石排出状况，待患者病情完全稳定后拔除输尿管支架管。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以构成比或率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者治疗情况比较 老年组手术时间为22～86 min，平均（36.1±9.3）min，非老年组手术时间为 21～79 min，平均（35.8±7.9）min。2 组患者碎石效果较好，且首次碎石成功率较高，手术时间及效果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者治疗情况比较

2.2 2组患者失败情况比较 非老年组患者失败9例，占9.4%，主要为结石块返肾、开口水肿进镜失败、输尿管穿孔改开刀、输尿管狭窄改开刀。老年组患者失败8例，占11.4%，主要为结石块返肾、开口水肿进镜失败、输尿管迂曲进镜失败、输尿管穿孔改开刀、输尿管狭窄改开刀。老年组输尿管结石失败比例与非老年组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 2组患者失败情况比较[n（%）]

2.3 2组患者并发症发生情况比较 非老年组患者术中并发症为输尿管穿孔、输尿管黏膜损伤；术后并发症为不同程度腰痛、肉眼血尿、发热。老年组患者术中并发症为输尿管穿孔、输尿管黏膜损伤、输尿管假道；术后并发症为不同程度腰痛、肉眼血尿、发热。2组患者均未出现明显尿外渗及术后感染性休克等并发症情况。老年组患者并发症发生率与非老年组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。经过密切监测，及时对症处理，心脏衰竭、重症肺炎、心脑血管意外等不良事件均发生在老年组患者中。见表3。

2.4 术后随访情况 对2组患者均进行3～6个月随访发现，非老年组患者发生1例输尿管狭窄，随后对其进行输尿管镜下狭窄段球囊扩张，术后恢复较好。老年组患者发生1例结石复发，对其进行输尿管镜钬激光碎石，术后恢复较好。

表3 2组患者并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

老年输尿管结石患者可能多合并高血压、糖尿病及其他心脑血管等疾病，因此，患者身体耐受力差，增加了麻醉和手术风险。与此同时，合并多种疾病的老年输尿管结石患者，术后恢复较慢，且容易发生心脑血管疾病，故围手术期管理十分重要[4]。术前管理主要包括：充分了解患者心理或生理方面需求，对患者手术风险及时进行评价，必要时请内科及麻醉科医生进行联合处理；术中对患者各项检验指标及生命体征进行及时监测，必要时麻醉医师共同联合处理；术后须临床医生保持警惕，密切关注患者病情变化[5]。

输尿管镜钬激光碎石术具有治疗创伤小、恢复快、疗效确切、应用广泛等优点。钬激光在不损伤周围组织前提下可瞬间将结石粉碎，组织穿透浅仅0.38 mm，可用来汽化、切割组织和止血等[6]。输尿管镜钬激光碎石术不仅可以碎石，还可以处理输尿管息肉、狭窄等病变，其与液电碎石术、气压弹道碎石术等比较具有明显优势[7]。

输尿管狭长、管壁薄、走形迂曲，操作不当可能会导致输尿管损伤。医生操作需轻柔，合并输尿管水肿、狭窄时，安全导丝引导下旋转输尿管镜顺输尿管可提高进镜率，暴力进镜会损伤输尿管，造成手术失败[8]。

研究发现，输尿管上段的结石块在碎石过程中返肾率更高，因此手术中应采取头高脚低位，应用利尿剂或采用低能量低频率方式进行碎石。术中留置双J管和术后配合ESWL治疗结石返回肾盂者效果较好。本研究发现，结石返肾者7例，采用术中留置双J管和术后行ESWL治疗后，7例成功碎石[9]。研究表明，针对复杂性输尿管结石及ESWL失败的输尿管结石，输尿管镜钬激光碎石术效果较好，可作为治疗首选。本研究中，输尿管镜钬激光碎石术对ESWL失败及结石合并息肉患者碎石成功率高，疗效明显，可作为治疗首选[10]。

尽管输尿管镜钬激光碎石术具有安全、高效等优点，但术后并发症较为多见。本研究中，术后患者出现血尿21例，及时治疗后血尿消失；发热16例，发热原因可分为术前和术后原因，术前主要原因包括泌尿系感染、合并肺部疾病、合并糖尿病等，术后主要原因包括术前感染造成细菌反流入血及术后引流不畅等。

综上所述，必须加强老年输尿管结石患者围手术期管理和感染控制，以免引发其他基础疾病，造成不良后果。