宋学英，王 浩，齐绍文，田秋林（中国人民解放军第一五二医院眼科，河南平顶山467000）

复杂眼球破裂伤常导致眼部多重组织损伤，病情复杂，治疗棘手。现代玻璃体视网膜手术的开展使许多患者避免了失明或眼球摘除的痛苦。随着手术技术的不断提高，许多复杂眼球破裂伤患者在术后可达到解剖复位或部分功能复位，减轻了患者的心理负担。眼创伤近90%发生在年幼儿、青壮年，因此，及时、正确地处理好眼外伤尤其重要[1]。本院于2011年12月至2015年12月对收治的复杂性眼球破裂伤患者行清创缝合、Ⅰ期玻璃体视网膜联合虹膜晶状体等手术治疗，并对患者进行延续治疗、并发症治疗、长期随访观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月至2015年12月本院收治的复杂性眼球破裂伤患者57例（58眼）；男52例（53眼），女 5例（5眼）；年龄 5～65岁，平均（27.0±6.4）岁；发病至就诊时间1～30 h；58眼均合并视网膜脱离或脉络膜脱离，角、巩膜裂伤29例，眼内异物19例，外伤性白内障或晶状体脱位33例，并发眼内炎4例；术前视力从无光感至0.04。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者采取急诊手术，行清创缝合、Ⅰ期玻璃体视网膜联合虹膜晶状体等手术治疗。均采用常规经睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切除术，并行硅油填充或惰性气体填充。先行角巩膜伤口清创缝合术，并发外伤性白内障或晶状体脱位影响手术操作者行白内障超声乳化摘除或晶状体切除术，术中尽量保留晶状体后囊膜或前囊膜，有眼内异物者行异物取出；虹膜根部离断给予缝合，术中尽量将周边玻璃体切除干净，酌情给予眼内光凝或巩膜外冷凝；重水挤压或视网膜造孔释放视网膜下积血及积液，展平视网膜；脉络膜脱离给予复位；眼内炎患者术毕给予万古霉素玻璃体腔注射。术后均给予足量抗菌、抗炎、止血等药物应用。术后常规门诊复查，记录伤眼视力及并发症情况，术后随诊17～36个月。

1.2.2 疗效评价 按照Ryan标准[2]。功能治愈：术前视力光感，治疗后视力提高到0.02或视力提高2行以上。解剖治愈：屈光间质透明，视网膜解剖复位，眼球重建成功，但视力尚未达到功能治愈标准。未愈：术后视力未改善、更差、硅油依赖眼、眼球萎缩或无法治疗的视网膜脱离。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0进行统计学处理。计数资料以例数或率表示，应用Kruskal-WalliH检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术前后视力比较 见表1。

表1 手术前后视力比较[n（%），n=58]

2.2 疗效评价 术后解剖治愈率为100.0%，功能治愈率为68.9%，无眼球萎缩。眼球摘除率为0。

2.3 术后并发症 术后随诊17～36个月。并发性白内障12眼，均行白内障超声乳化摘除术；7眼继发青光眼，根据情况给予药物应用、抗青光眼术或睫状体光凝术。术后硅油进入前房5眼，均行硅油取出术，其中2眼术后出现视网膜再脱离，均再次给予硅油填充术。出现增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）后视网膜再脱离7眼，均给予硅油取出+视网膜脱离复位+硅油填充术。2眼出现角膜失代偿。

3 讨 论

复杂性眼球破裂伤常合并眼部多重组织损伤，如外伤性白内障、晶状体脱位、视网膜脱离、脉络膜脱离、脉络膜上腔出血、眼内容物脱出等，治疗上十分棘手，是导致失明甚至眼球摘除的主要原因之一。通过玻璃体手术，可以有效清除细胞增生的支架结构，清除玻璃体积血、炎性物质及病原微生物，向玻璃体腔内灌注药物，切除松解视网膜牵拉，促进视网膜复位[3]。合理的手术时机可有效降低术后并发症的发生，改善预后，但对手术时机的确切界定仍然存在争议[4]。支持伤后3 d内手术的学者认为，受伤后便会持续出现玻璃体成纤维细胞的组织增生，第一时间切除此病理组织有利于减少并发症[5-6]。创伤愈合是指创伤后所引起的病理过程的总称[7]。病理学研究显示，在开放性眼外伤数小时内，玻璃体腔内成纤维细胞开始活动，及时手术清除眼内的炎性细胞和炎性细胞因子理论上可阻止伤后炎性反应发展，并能立即修补视网膜破孔[8]。AGRAWAL等[9]通过观察动物模型发现，开放性眼创伤后1 d成纤维细胞有定向聚集的趋势，3 d视网膜脱离处的视网膜色素层细胞增生前移，5 d成纤维细胞形成纤维束伸向视网膜表面，7 d已形成视网膜下膜和前膜。所以，眼球破裂伤早期联合手术治疗能够减少眼内炎性反应、增殖等造成的进一步损伤，防止随着手术时间延后而出现角膜血染、继发青光眼、再出血、眼内炎、增殖性玻璃体视网膜病变、视网膜脱离皱缩等，严重影响预后，甚至导致眼球丧失。柯峰等[10]、吴晓云[11]研究认为，手术在72 h内进行安全有效，可以有效预防和降低严重并发症的发生率。本研究在术中发现，行Ⅰ期联合手术由于伤口新鲜，无明显粘连，组织易于分离、辨认，手术操作更易进行。而眼内光凝、巩膜外冷凝及眼内填充物的应用有效解决了再出血这一难题。本研究接诊的57例复杂眼球破裂伤患者均合并视网膜脱离或脉络膜脱离等严重损伤，均采取急诊手术，清创缝合、Ⅰ期行玻璃体切除联合手术。术后无眼球萎缩，眼球摘除率为0。Ⅰ期联合手术能达到解剖重建，从而达到一定的功能康复，实现有效救治，取得了较好的治疗效果。

对于合并外伤性白内障或晶状体脱位者，常采用从睫状体平坦部以玻切头切除晶状体，尽量保留晶状体前囊膜，或经透明角膜缘切口行超声乳化摘除，尽量保存完整后囊膜，为以后人工晶状体的植入创造条件。人工晶状体Ⅱ期植入一般选择术后3个月以后进行，此时，眼部情况已基本稳定，无明显炎性反应。硅油作为一种安全有效的眼内填充物，可较长时间维持视网膜解剖复位。但是长时间在眼内存留仍会引起一系列并发症，硅油的顶压作用随时间延长也逐渐减弱，且其需2次手术取出，这增加了术后并发症的发生率[12]。因此，本研究一般选择在术后3～6个月、视网膜复位良好的前提下行硅油取出。对于低视力患者，无明显硅油并发症时，则可适当放宽硅油取出时间。

复杂性眼外伤术后并发症较多。主要考虑创伤本身造成的损伤及硅油填充引起。术中保留晶状体25眼中有12眼在术后出现了并发性白内障，且多在4个月以后发生，考虑其与硅油在眼内存留时间有密切关系。继发性青光眼是硅油填充术后的常见并发症，也是导致成功玻璃体手术后视力下降的常见原因之一。术后眼压升高与多种因素有关，如术后早期睫状体水肿及急性炎性反应，术后长期俯卧位及散瞳（类似青光眼激发试验）导致前房变浅房角关闭[13]，硅油乳化阻塞小梁网，长期使用类固醇激素等都是眼压升高的危险因素。因此，术后应定期监测眼压直至硅油取出，对于早期眼压不高者仍需注意术后晚期的眼压变化[14]。术后2眼角膜失代偿均为无晶状体眼，原因推测为硅油进入前房与角膜内皮接触，产生机械性损伤所致。伤后PVR是导致牵拉性视网膜脱离、眼球萎缩及玻璃体切除手术失败的重要原因[15]。对7眼PVR视网膜再脱离者均进行了再次手术治疗，对于周边部的局限性视网膜脱离，且裂孔位于赤道部以前，采用巩膜外垫压，联合视网膜下放液、巩膜外冷凝封闭裂孔，促使视网膜复位；对于后极部视网膜脱离及严重PVR引起的弥漫性视网膜脱离，均再次行玻璃体切除术，术中充分切除PVR增生，根据情况行视网膜切开、重水压平视网膜、眼内光凝或巩膜外冷凝封闭裂孔，对于下方视网膜脱离者，硅油填充的同时给予巩膜外垫压，弥补硅油作用的盲区。

手术是目前实现复杂眼球破裂伤眼球解剖复位的唯一途径，而术后并发症的防治则对术后有效视功能的恢复起关键作用。因此，对于成功实施玻璃体手术后的患者，一定要严密随访观察，及时发现并恰当的处理并发症。可以采用中西医结合的方法，给予抗炎、神经营养、改善微循环等对症治疗，最大限度地挽救视力。

综上所述，Ⅰ期玻璃体切割联合手术是重建眼球正常解剖结构及挽救视功能的有效手段。