杨 蕾，王 兆，唐春春，温建立，陈微微，黎冕洁，付 磊，刘胜华（遵义市第一人民医院重症医学科，贵州 563000）

脓毒症及脓毒性休克是重症医学科的常见问题，其临床发病率居高不下，病死率高达30-70%[1]。如果救治不及时，患者会迅速出现多器官功能衰竭进而危及生命。脓毒性休克的患者进行早期目标导向的液体复苏治疗，有利于恢复患者的细胞功能及器官功能，在此过程中有效评估各项反应组织灌注及氧供需平衡的指标，对容量管理有重要价值[2]。传统上，在脓毒症患者治疗早期阶段，中心静脉氧饱和度（ScvO2）将会作为监测目标。最新研究结果显示，相当一部分的脓毒症患者在达到ScvO2目标值后，仍然存在组织灌注不足的情况。因此，ScvO2作为复苏终点的指导价值正逐渐受到医务人员的质疑[3]，需要不断寻找新的影响因素少且相对准确的复苏终点指标。本研究在脓毒性休克患者的早期复苏治疗中，将静脉-动脉二氧化碳含量差/动脉-静脉氧含量差（Cv-aCO2/Ca-vO2）、乳酸清除率（LCR）及下腔静脉内径呼吸变异指数（IVCrvi）作为复苏终点的判断指标，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2016年6月至2018年2月本院重症医学科收治的脓毒性休克患者60例，其中男33例，女 27例；年龄 22～59岁，平均（37.1±2.6）岁。

1.1.2 纳入标准 患者均符合2016年国际脓毒症指南关于脓毒性休克诊断标准，即在脓毒症的基础上出现补液无法纠正的低血压及血乳酸水平大于2 mmol/L[4]。

1.1.3 排除标准 年龄小于18岁或大于65岁；妊娠哺乳期女性；以其他休克类型（如心源性休克、梗阻性休克）为主导的低血压状态和高乳酸状态；大面积心肌梗死、急性冠状动脉综合征，既往有严重心功能不全病史者；急性严重颅脑损伤，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分小于5分；严重基础疾病无法治愈者；难以恢复的临终状态患者。

表1 2组患者 Cv-aCO2/Ca-vO2指标比较（±s）

表1 2组患者 Cv-aCO2/Ca-vO2指标比较（±s）

注：−表示无此项

组别达标组未达标组t P n 32 28− −治疗前ScvO2（%）69.3±8.1 67.8±8.2 1.608 0.960 Cv-aCO2 6.2±3.6 6.3±4.1 1.625 0.990 Cv-aCO2/Ca-vO2 1.9±0.2 1.8±0.3 1.643 0.980治疗后ScvO2（%）75.8±4.2 66.4±8.6 1.628 0.032 Cv-aCO2 4.1±2.4 5.6±4.2 1.659 0.045 Cv-aCO2/Ca-vO2 0.8±0.1 1.2±0.2 1.634 0.029

表2 2组患者LCR及IVCrvi指标比较（±s）

表2 2组患者LCR及IVCrvi指标比较（±s）

注：−表示无此项

组别达标组未达标组t P n 32 28− −治疗前初始乳酸（mmol/L）8.6±2.9 9.2±2.4 1.611 0.950 LCR（%）18.3±10.5 19.5±9.6 1.624 0.880 IVCrvi（%）56.3±15.6 62.8±11.3 1.632 0.960治疗后初始乳酸（mmol/L）2.3±0.9 4.5±1.5 1.665 0.015 LCR（%）23.5±12.3 20.9±10.2 1.635 0.024 IVCrvi（%）24.6±10.9 20.3±9.8 1.654 0.019

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者入组之后立即启动脓毒性休克的相关集束化治疗措施[5]。如抗感染，补液扩容，应用血管活性药物，完善床旁超声以了解患者心功能及容量状态，立即进行右颈内或锁骨下中心静脉置管后监测中心静脉压，同时行有创动脉置管监测适时的动脉血压，监测降钙素原及送检病原学标本等。外科感染患者采取尽早引流或适时手术等措施去除感染病灶。采用无创超声心输出量监测仪（USCOM）记录患者每搏输出量指数（SVI）、每搏输出量变异度（SVV）、心脏指数（CI）等血路动力学数据，根据道拉格斯公式计算出动脉及静脉二氧化碳水平[6]，进而计算Cv-aCO2=CvCO2−CaCO2；根据氧水平计算出 Ca-vO2=CaO2−CvO2，其中CaO2=[血红蛋白（Hb）×SaO2×1.34）+（PaO2×0.003）]；CvO2=（Hb×SvO2×1.34）+（PvO2×0.003）；最终计算 Cv-aCO2/Ca-vO2=（CvCO2−CaCO2）/（CaO2−CvO2）。LCR=（初始乳酸−复测乳酸）/初始乳酸×100%。IVCrvi=（IVCmax−IVCmin）/IVCmax。所有患者均进行改良的早期目标导向液体复苏[7]，3 h 内完成：（1）测量乳酸；（2）应用抗菌药物前获取血培养；（3）1 h内使用广谱抗菌药物；（4）低血压或乳酸高于4 mmol/L时输注30 mL/kg晶体液。6 h内完成：（1）应用升压药维持平均动脉压在65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上。（2）初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol/l时需要重复评估容量状态和组织灌注，可通过以下两者之一予以评估：①评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变；②测量CVP+ScvO2+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估液体反应性（任意2项）。（3）如果初始乳酸水平增加则重复予以测量。尽可能确保患者在6 h内达到复苏目标：尿量大于0.5 mL/（kg·h）；平均动脉压大于 65 mm Hg；24 h内达到 Cv-aCO2/Ca-vO2＜1.0，LCR＞50%，IVCrvi＜30%[8]。具体流程优化如下：如果LCR≥10%，则继续目前治疗方案；如果LCR如果小于10%，则评估 ScvO2；如果 ScvO2＜70%，则提高氧输送，降低氧消耗；如果 ScvO2≥70%，则评估 Cv-aCO2/Ca-vO2；如果Cv-aCO2/Ca-vO2＜1.23，则寻找其他引起乳酸升高的原因并解除之；如果Cv-aCO2/Ca-vO2≥1.23，则进一步提高氧输送，降低氧消耗。根据患者是否达到复苏目标，分为达标组（32例）和未达标组（28例）。

1.2.2 观察指标 对比2组患者的Cv-aCO2/Ca-vO2、LCR及IVCrvi等指标。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前2组患者Cv-aCO2/Ca-vO2、初始血乳酸、LCR及IVCrvi水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。经集束化复苏治疗后，2 组 Cv-aCO2/Ca-vO2、LCR及IVCrvi等指标水平均得到明显改善，达标组以上指标改善情况优于未达标组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1、表 2。

3 讨 论

脓毒症是由感染触发的全身炎性反应导致患者出现危及生命的器官功能障碍，是致病微生物引起机体“细胞因子风暴”所致的一种“自身中毒”状态，如果未得到及时诊治，很快会进展为脓毒性休克甚至多器官功能衰竭，进而危及生命。脓毒症休克是持续发展的过程，在多种因素的影响下，患者的血管处于扩张状态并出现循环衰竭症状。早期的集束化治疗对于改善患者预后至关重要[9]，这需要早期进行目标导向的液体复苏联合应用血管活性药物，从而有效恢复患者的血压，保证患者脏器及组织的灌注。研究发现[10]，ScvO2为导向的早期目标导向治疗能够改善患者预后，但是这一指标难以有效体现患者的真实组织灌注状况，推测其原因是脓毒性休克患者因为炎性细胞因子分泌出现氧化磷酸化障碍，导致细胞线粒体功能受损，细胞氧耗减低。如果此时氧耗减低的幅度大于氧供减低的幅度，会导致ScvO2异常升高，从而误导临床决策[11]。因此，有必要进一步探索能够相对准确体现组织灌注且影响因素较少的相关指标，将其用于评估患者液体复苏临床效果，为医生决策提供可靠指导。从呼吸商演变而来的Cv-aCO2/Ca-vO2能够比较理想地体现患者的组织灌注状态及细胞代谢状态[12]。在人体血路动力学比较稳定时，动脉及静脉的CO2水平非常接近。而在组织灌注不足的情况下，血流不足会导致CO2淤滞，使得Cv-aCO2持续上升。除此之外，脓毒症休克患者因机体高代谢，组织中CO2生成较多，使得Cv-aCO2水平进一步上升。研究表明，Cv-aCO2水平较高的患者，复苏治疗6 h后的LCR较低，表明Cv-aCO2水平越高，患者的组织灌注越差。Cv-aCO2/Ca-vO2的比值受患者代谢情况及灌注情况影响，早期复苏治疗后Cv-aCO2/Ca-vO2的动态变化能够作为组织灌注情况的指标[13]。

影响脓毒性休克患者乳酸水平的因素多种多样。如患者的肝、肾功能障碍会导致乳酸清除能力降低、灌注不良不利于乳酸的顺利转运、微循环严重障碍时血乳酸堆积、循环改善后的乳酸析出现象等均可能导致单次血乳酸水平升高而无法准确判断患者真实的微循环状态。因此，将单次乳酸水平作为组织灌注的指标，其特异度及敏感度都受到医务人员的质疑。动态监测患者的乳酸变化，统计LCR可以更准确地体现患者的组织灌注改善程度及脏器功能状况[14]。研究人员发现，脓毒性休克患者早期乳酸降低代表患者组织缺氧状况的改善，患者的病死率往往较低，液体复苏治疗之后LCR较高的患者，其预后往往优于LCR较低的患者。本研究中，患者经过液体复苏治疗后，总体乳酸水平均呈下降趋势，不过分层发现，达标组患者的乳酸下降程度更为明显，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示乳酸下降幅度及LCR能够体现患者的预后质量。

研究结果表明，反应宏循环的IVCrvi能够预测脓毒症患者复苏治疗的反应性。本研究结果显示，IVCrvi同患者的预后具有相关性。床边超声检测IVCrvi迅速、准确、方便，能够动态评估患者容量反应性。研究人员将有自主呼吸的循环衰竭患者作为试验对象，结果显示IVCrvi无法准确预测所有的患者容量反应性。在IVCrvi≥40%时，相关性比较明显；而在IVCrvi＜40%时，则不存在相关性。研究人员指出，在患者进行自主呼吸时，下腔静脉塌陷体现为患者胸腔内压降低及腹腔内压上升[15]。因此，IVCrvi只能体现胸腔内压及腹腔内压差之间的互相影响。该情况下应用IVCrvi来测容患者的容量反应性，需要注意选择对象。本研究联合应用Cv-aCO2/Ca-vO2、LCR和IVCrvi等指标来评估脓毒性休克患者早期复苏治疗的终点，三者互补短板，能提高评估的准确性，为患者治疗提供可靠指导。

综上所述，脓毒症休克患者早期复苏治疗应用CvaCO2/Ca-vO2、LCR、IVCrvi进行评估，对复苏治疗有重要的指导价值。