王理 李红苗 余辉云

【摘要】目的 探讨磁共振（MRI）弥散加权成像（DWI）阴性的急性缺血性卒中患者的临床特征、影像学表现和转归，提高对DWI 假阴性缺血性脑卒中患者的认识。方法 回顾分析2017～2018年间住院的4例磁共振弥散加权成像阴性的急性缺血性脑卒中患者的临床特征、影像学变化及转归，探讨DWI成像特点，分析DWI阴性的原因。结果 4例患者中女性2例，男性2例。起病年龄为58～63岁。入院后首次头颅MRI检查时间为起病后6～26 h。临床诊断4例患者均为后循环缺血性卒中。3例患者复查DWI出现病灶，1例患者DWI持续阴性。入院NIHSS评分1～4分，属于轻型卒中。4例患者均预后良好。结论 不能因为早期DWI 阴性而完全排除急性缺血性脑卒中的可能性。这种现象在后循环的轻型卒中患者中更加明显。应综合临床症状，结合多种辅助检查检查（ 包括灌注成像、脑电图等）或者多次复查来提高缺血性脑卒中诊断率。

【关键词】卒中；磁共振成像；弥散加权成像；假阴性

【中图分类号】R743 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.06.17..02

急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60～80%。对于此类患者，早发现、早治疗是重中之重[1]。在AIS的早期诊断中，磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）的弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）是目前公认的最为敏感的影像学检查手段，最早可以在发病20分钟后出现缺血病灶[2]。但是，有少数AIS患者可能早期、甚至持续出现DWI阴性，极容易造成漏诊、延误治疗。现报道分析我院2017～2018年

的4例早期DWI阴性的AIS患者的临床特征，影像学变化及转归，以提高对AIS早期DWI假阴性这一现象的认识。

1 病例报告

病例1，男性，58岁，主因“头晕伴恶心、呕吐8小时”于2017年12月25日入院。既往有高血压病病史。体格检查：神志清楚，言语不清，左侧瞳孔约2mm，右侧瞳孔约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，可见水平眼震。左侧吞咽反射减弱。四肢肌力正常，病理征阴性。吞咽功能评定3级，NIHSS评分1分。患者入院后头颅DWI检查无异常（距离发病13小时）。头部磁共振血管成像：左侧大脑前动脉A1狭窄，右侧椎动脉细小。发病4天后复查DWI示：左侧延髓急性脑梗死。给予患者抗血小板、调脂及改善循环治疗13天后出院，出院NIHSS评分0分。

病例2，女性，58岁，主因“头晕、右侧肢体无力9小时”于2018年3月15日入院。既往有2型糖尿病病史，2007年有过脑梗死病史，遗留有言语不清，未遗留肢体运动障碍。体格检查：神志清楚，言语不清，右侧中枢性面瘫。右侧肢体肌力Ⅳ级。右侧肢体神经系统病理征阳性。NIHSS评分4分。吞咽功能2级。急诊行头颅CT检查未见明显异常。患者入院后头颅DWI检查正常（距离发病26小时）。头部磁共振血管成像示：颅内动脉硬化。入院后患者肢体无力有所加重。发病8天后，复查DWI提示：左侧延髓内侧脑梗死。给予患者抗血小板、调脂及清除氧自由基等治疗，住院24天出院，出院NIHSS评分5分。

病例3，男性，59岁，主因“头晕、复视、偏身麻木后3小时”于2018年2月13日入院。既往高血压病3级、2型糖尿病病史。10年前因左侧小腿胫骨骨折行钢板植入病史。体格检查：神志清楚，言语不清，双眼右侧注视不能，向左注视可见粗大水平眼震。右侧周围性面瘫。左侧肢体肌力IV+级。左侧病理征阳性。NIHSS评分4分。吞咽功能2级。急诊行头颅CT检查未见明显异常。入院后予以阿替普酶溶栓，之后给予患者抗血小板、调脂及清除氧自由基等治疗。发病6小时及出院前头部磁共振及血管成像提示：1.颅内多发腔隙性脑梗死，DWI阴性。2.颅脑动脉硬化。住院14天出院，出院时NIHSS评分1分。

病例4，女性，63岁，主因“头晕、头痛、左侧肢体麻木6.5小时”于2018年3月30日入院。既往高血压病3级病史，入院后发现合并糖尿病。体格检查：神清，言语流利。双眼见水平眼震。左侧上下肢肌力IV+级。左侧面部及肢体浅感觉轻度障碍。NIHSS评分：3分。吞咽功能评定1级。发病14小时头颅磁共振DWI阴性。头部磁共振血管成像提示右侧椎动脉血栓形成，左侧颈内动脉末段狭窄。发病3天后复查DWI示：右侧中脑、右枕叶梗死。入院后给予患者抗血小板聚集、调脂及清除氧自由基等治疗，住院14天出院。出院时NIHSS评分1分。

2 讨 论

在脑血流完全终止几分钟后，即可以出现脑细胞缺氧、代谢失常，导致钠钾泵功能失调，导致细胞毒性水肿[1]。DWI 通过测量活体组织内水分子的扩散运动（ 又称布朗运动），提供了不同于常规MRI的组织对比，可以早期发现细胞毒性水肿；且具有成像速度快、计算结果稳定等特点，从而被广泛运用于AIS的早期诊断[2]。研究显示，其敏感性可以达到95%[3]。然而，随着DWI在临床使用得越来越广泛，关于DWI假阴性的AIS报道越来越多[4]，沃德劳等共分析了6项研究，总患者数为976例，其DWI阴性患者比例高达21%[5]。

虽然有研究认为，DWI的假阴性的现象在前后循环卒中、严重及轻型卒中患者都存在。但是大部分研究显示，DWI的假阴性在后循环卒中，尤其是轻型卒中患者中尤为明显。王志伟[7]等报道了3例以眩晕起病的、发病初期DWI阴性的AIS患者，结合临床均考虑为脑干梗死，其中2例数天后复查分别确诊为右侧脑桥梗死和左侧延髓背外侧梗死。杜万良[6]等研究了134例DWI阴性的疑似AIS的患者，其NIHSS中位数为2（四分位数间距1-3），从而认为DWI阴性的AIS多为小卒中。詹亦强[7]等报道了34例首次DWI阴性的患者，多因素分析提示OCSP分型前循环梗死较后循环梗死患者更容易出现DWI阳性（P=0.001），并且他认为，入院首次血糖和血压升高的患者更容易出现DWI阳性。在我们报道的病例中，4例患者均考虑为脑干梗死，其中3例患者复查DWI出现病灶。4例患者入院NIHSS评分1～4分，均为轻型卒中，与上述报道符合。从4名患者的预后来看（包括1例在时间窗内给予静脉溶栓的患者），均预后较好，可能与DWI阴性患者卒中程度较轻有关。陈蕾[6]等报道了119名单纯静脉溶栓的AIS患者，DWI阳性组出血转化率为2.1%，DWI阴性组出血转化率为0%，出院时DWI阴性组的MRS评分显著低于阳性组（P<0.001）。从而认为早期DWI陰性的患者静脉溶栓可能是安全的。

对于DWI假阴性的原因，目前认为可能的原因主要有以下三点：①检查时间过早，脑组织缺血的时间较短，未能够引起明显的细胞毒性水肿[7]。AIS患者的DWI信号强度与时间相关，平均在起病后40小时信号最强[8]。詹亦强等[9]报道在34例首次DWI阴性的患者中，有5例患者在1周后复查DWI发现责任病灶。此外，联合其他辅助检查手段或者数天后复查DWI即可增加阳性率。Steven等报道了1例AIS患者，发病27小时DWI阴性，但是患者脑电图表现为不对称的脑电活动，并且CT灌注成像显示左侧大脑中动脉低灌注，7天后复查CT，提示左侧大脑中动脉供血区域大面积脑梗死[10]。还有报道显示早期脑梗死患者，通过灌注CT成像其敏感性为79%，DWI的敏感性为95%，而DWI联合灌注成像可以使敏感性达到100%[11]。②脑组织缺血程度较轻，或者梗死后组织及时恢复再灌注，细胞毒性水肿不明显或恢复灌注后DWI弥散受限信号恢复正常[12]。③梗死的部位：回波平面成像中磁敏感的伪影可能导致脑干成像失真，导致DWI对后循环的分辨率低[5]。

3 结 论

不能因为早期DWI阴性而完全排除急性缺血性脑卒中的可能性。这种现象在后循环的轻型卒中患者中尤为明显。应综合临床症状，结合多种辅助检查检查（ 包括灌注成像、脑电图等） 或者复查来提高诊断率。

参考文献

[1] 中华医学会神经病学分会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，（第4期）：246-257.

[2] Piliszek A，Witkowski G，Sklinda K， et al.Comprehensive imaging of stroke-Looking for the gold standard[J].Neurologia I Neurochirurgia Polska，2016，50（4）：241-250.

[3] 馬 超，陈录广，陆建平.单指数DWI原理及应用进展[J].中国医学影像技术，2017，33（s1）：97-100.

[4] 蔡桂兰，刘晓静，韩燕飞，et al.早期弥散加权成像阴性的急性缺血性脑卒中4例分析及文献复习[J].临床和实验医学杂志，2017，16（6）：604-607.

[5] 陈 蕾，朱 宣，张 萍，et al.磁共振弥散加权像阴性缺血性卒中临床特征和原因分析[J].中国卒中杂志，2017，27（1）：29-33.

[6] 石 蕾，段磊.急性脑梗死MRI弥散加权成像持续阴性的探讨（附2例报告） [J].临床内科杂志，2012，29（7）：466-468.

[7] 王志伟，邱 峰，段 枫，et al.起病时头颅磁共振成像阴性的恶性眩晕三例并文献复习[J].中华内科杂志，2015，54（4）：334-335.

[8] 詹亦强，顾晓波.急性脑梗死患者磁共振弥散加权成像阴性的相关因素分析[J].中国综合临床，2017，33（5）.

[9] Yoo AJ，González RG.Clinical applications of diffusion MR imaging for acute ischemic stroke [J].Neuroimaging Clinics of North America， 2011，21（1）：51-69.

[10] Makin SDJ，Doubal FN，Dennis MS， et al.Clinically Confirmed Stroke With Negative Diffusion-Weighted Imaging Magnetic Resonance Imaging[J].Stroke；a Journal of Cerebral Circulation，2015，46（11）：3142-3148.

[11] Wang W，Goldstein S，Scheuer ML，et al.Acute stroke syndrome with fixed neurological deficit and false-negative diffusion-weighted imaging[J].Journal of Neuroimaging，2003，13（2）：158-161.

[12] 杜万良，张心邈，李姝雅，et al.DWI阴性的急性缺血性卒中患者的临床特点和原因分析[J].中国卒中杂志，2015，10（8）：660-665.

本文编辑：李 豆