刘友芳, 程 宁

(重庆市中医院 内分泌科, 重庆, 400011)

现代护理观已从疾病为中心的功能制护理模式转变为整体护理模式，中医护理学的整体观及“以患者为中心”、“防护结合”的护理模式与现代整体护理模式相适应[1]。辨证施护是中医护理的基本特点之一，是指从整体观出发，通过望、闻、问、切收集患者的病情资料，运用中医理论实施护理评估，进而辨病辨证，提出相应的护理问题并制定具有中医特色的护理计划与护理措施[2]。辨证施护优于对症护理及辨病护理，对症护理是针对疾病症状的护理方法，只能减轻患者一时痛苦，辨病护理是根据疾病确定护理原则，辨证施护是针对疾病整个发展过程，不同状态及本质矛盾实施针对性的护理[3]。消渴病是内分泌科常见病，为促进病员早日康复，做好自我管理，延缓并发症的发生，减轻患者负担，科室护理人员及护生需熟练掌握消渴病各证型辨证施护要点，因人因时因地制定中医特色的施护计划，根据同病异护与异病同护、扶正祛邪、标本缓急等原则实施护理。辨证施护是中医护理的基本发则，是理论联系实际的有机结合，在临床护理教学中提高学生的辨证施护水平具有深远意义[4]。

绝大多数院校中医护理学课程开展少，学生不重视中医护理，觉得中医护理学比较深奥，枯燥乏味，抽象难懂，同时单凭教师课堂讲授，教学效果较差，导致学生进入临床后很难将抽象的中医理论知识同临床实践相结合，不能正确对疾病进行辨证分型及有针对性地为患者提供饮食、用药、情志、起居等对症护理[5]。案例教学法(CBL)教学法通过典型的真实案例让护生先自主与患者交流并搜集病史，查找资料，主动学习中医护理方面的知识，将理论和实践相结合，提出解决问题的方法和思路，教师再针对学生在学习过程中的问题进行归纳总结，不断改进学习过程，可以充分激发医学生自主学习能力和对知识的实践运用能力[6-7]。基于问题学习(PBL)教学法是以问题为基础的教学法，以学生的主动学习为主，以问题为中心进行讨论和启发式教育[8-9]。PBL结合CBL的讨论式教学，可使学生在真实的案例情境中以参与者的身份去探究问题、解决问题，培养学生临床思维评判判能力，增强学习兴趣[10]。本研究在临床教学中应用了CBL联合PBL教学法，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月—2017年2月60名实习护生进行研究，2015年7月—2016年2月实习的30名护生(2015年批次护生)为对照组，2016年7月—2017年2月实习的30名护生(2016年批次护生)为研究组。2组均为女生，实习时间均为1个月。2组年龄、学历、教育背景等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组采用普通的教学方法，主带教老师根据实习大纲、教学计划及专科特点制作消渴病辨证施护相关理论知识，如证候要点，常见症状/证候施护、中医特色治疗护理、健康指导等相关知识的PPT课件，定期组织进行讲解，并配合案例进行解析。

研究组采用 CBL联合PBL 教学方法：第1周学生入科进行入科宣教后既发放测试资料问卷，包括辨证施护基础知识题既填空、选择题，两个病案分析题，内容涉及中医四诊、辨证方法、鉴别诊断、消渴病证候要点、常见症状/证候施护等，病案分析题选取典型的2例消渴病案，让学生查阅资料答完试卷并熟记相关知识。第2周主带教老师再进行PPT课件讲解，然后每位同学发言讨论，教师对各同学的学习情况进行总结，再次结合病例深化授课内容的知识要点，点评各同学解题的思路，找出相同点，最后让同学之间互相评价，进一步巩固改进。第3、4周每周初在科室选定1例典型真实案例，把问题布置给护生。护生单独深入与患者沟通，通过四诊采集病史，了解其治疗护理方案、服用的中药汤剂剂型及“君、臣、佐、使”的处方，熟悉君药臣药的作用，查阅实验室检查及相关病例资料，运用辨证方法，提出自己的辨证意见及依据，并根据首优中优次优原则再提出相对应的中医护理问题及护理措施，主带教老师最后组织大家讨论，讨论结束后，教师进行总结、归纳，提炼出该病例的辨证分型及施护措施要点，以提高学生的中医辨证施护思维。第4周末进行理论及教学查房的考核，并发放调查问卷。

1.3 观察指标

1.3.1 考核评价： 2组均进行理论考试及操作技能考核，均为百分制，理论考核内容题型为填空题及选择题，相关基础知识占60分，病案分析题占40分，采用统一的评分标准。操作技能考核内容是消渴病的中医护理查房，采用统一的临床中医护理查房评价表，2名带教老师及护士长3人同时打分，取平均分。

1.3.2 问卷调查： 对2种教学方法的护生均发放问卷调查表，在学习兴趣、接受度、创新性、实用性、灵活性、理解程度方面进行认可度统计调查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组理论成绩和操作技能比较

研究组理论成绩及操作技能成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表1 2组学生考核成绩比较 分

与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.2 2组对教学方法的认可度比较

研究组认为提升学习兴趣的护生28名，完全接受教学方法的护生18名，认为教学法具有创新性的护生27名，认为教学法具有实用性的护生26名，认为教学法具备灵活性的护生25名，认为有利于提升理解程度的护生17名。对照组认为提升学习兴趣的护生9名，完全接受教学方法的护生7名，认为教学法具有创新性的护生3名，认为教学法具有实用性的护生11名，认为教学法具备灵活性的护生4名，认为有利于提升理解程度的护生10名。研究组在学习兴趣、接受度、创新性、实用性、灵活性方面的认可度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

中医护理强调“三分治 ，七分养”，坚持“防重于治”的原则，注重养生保健，对提高人们的生活质量有很好的促进作用[11]。整体观念及辨证施护是中医护理的基本特点。中医护理的整体观念是现代护理理论的有效补充，可以有效提高护理质量，因此加强临床辨证施护能力进一步完善整体护理及优质护理内容是十分有必要的[12]。

中医护理临床教学是课堂教学的延伸，是培养中西医结合型人才的重要举措。CBL 教学模式通过真实案例的探讨分析，主抓重点和难点，由浅入深、由简到繁，将系统连贯性与灵活多样性结合起来，使中医护理临床教学更加生动[13-14]。PBL教学是以问题为导向的系统教学模式，其运用到消渴病辨证施护教学的全过程，通过知识的查新学习，案例的探讨分析，从而使消渴病辨证施护教学更生动易懂，知识结构全局化、系统化，最大化的提升教学质量[15-16]。本研究将两种教学方法联合使用，有助于培养学生以病案分析为中心的评判思维，体会中医辨证论治的精髓，教学气氛更为轻松活跃。针对学生存在的问题及不足教师及时给予正确的引导，从而培养了学生理论联系实际及分析问题解决问题的能力，提高了中医护理教学质量[17]。

本研究调查问卷中，重点调查了护士对教学方法在学习兴趣、接受度、创新性、实用性、灵活性、理解度六个方面的认可度，结果显示，实施CBL联合PBL教学法的研究组在学习兴趣、接受度、创新性、实用性、灵活性方面的认可度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。对于提升理解度的认可，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因，可能与实习时间较短及中医辨证理论知识薄弱、临床经验欠缺等因素有关。

教学过程中，病例的选择直接影响教学的进展[18]，应结合护生情况、临床实用性及难易程度，选取典型及真实的病例，由浅入深，使护生能够通过积极地思考和讨论最终找到答案，提高每次教学的积极性。在整个教学过程中，还应加强辨证思维的引导和培养，教学相长，不断的学习及归纳总结过程中也提高了带教老师的能力，进而进一步提高了中医护理教学质量[19]。CBL 联合PBL教学法对带教老师提出了更高的要求，对教师的教学方式和知识文化素质也提出了更高的挑战，不仅要求教师有丰富的专业理论知识和相关学科的专业知识，更要求教师有良好的评判思维能力、灵活应用的能力、深入解决问题的能力、调动护生学习热情和组织能力等[20]。因此教师需不断学习新知识和新技术，各方面提升自己，保持良好的专业知识水平。

目前，CBL联合PBL教学法尚处于起步阶段，还需要不断探改善索，本院护理管理可充分利用好中医药事业蓬勃发展的平台，积累知识，总结经验，完善中医护理教学体系，使教学模式更加实用、科学、高效，促进中医护理教学质量的提高。