段晶蕊, 姜武佳, 蔡英华, 任晓敏, 李 丽

(南京医科大学附属无锡人民医院 江苏省无锡市人民医院 妇产科, 江苏 无锡, 214023)

近年来恶性肿瘤发病率递增且有年轻化的趋势，妇科肿瘤严重威胁女性的健康问题，其临床治疗及护理方法也逐步引起医学界广泛关注。经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)主要用于输注化疗药物、全胃肠外营养(TPN)、血液制品等，因此在妇科病房得到广泛应用[1]。PICC的置入和带管生活成为肿瘤患者关注的重点问题[2-3]。现国内外对于患者置管后一系列的并发症处理、健康宣教以及带管生活方面的研究较多，但很少从患者角度出发，对患者置管时、治疗期间、治疗间歇期等不同时期的真实体验作全程化跟踪的研究更为有限[4]。本研究运用质性研究的方法，探究妇科肿瘤患者不同时期对PICC置管的真实体验，从女性患者的角度感受其对PICC的真实感受，从而更好地帮助临床护理人员做好个性化、全程化、延续性护理干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取目的抽样法，选取2017年12月—2018年3月在无锡某三级甲等医院静脉输液门诊采用心电图定位联合超声引导下的改良赛丁格技术进行PICC置管的妇科肿瘤患者共10例，作为质性访谈对象。纳入标准：①经病理学诊断为妇科恶性肿瘤；②年龄≥18岁；③首次进行PICC置管；④思维清晰，能够客观表达自我感受和经历；⑤自愿参加本次研究。排除标准：①置管失败，反复穿刺；②中途意愿改变，不愿继续参与本次研究；③中途发生非计划性拔管受访者。为保护隐私，患者姓名用字母编号，依次为A、B、C……H、I、J，基本情况见表1。

表1 患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 研究工具： 运用质性研究方法中的现象学研究法，拟定半结构式访谈式提纲，分阶段访谈。访谈内容主要围绕以下几个方面：⑴置管期间：①您为什么选择PICC置管？②您是通过什么途径来了解PICC的？③置入时的内心体验如何？⑵治疗期间：①带管对日常生活有哪些影响？②治疗期间您遇到了哪些问题？③您了解PICC都有哪些并发症？⑶治疗间歇期：①回家后您遇到哪些不顺利的事情？②您如何处理这些麻烦？③您希望得到医疗护理人员哪些方面的帮助？④您日常如何维护导管？

1.2.2 资料收集： 与受访者约定访谈时间，选择安静、无干扰的示教室作为访谈地点。向受访者解释本研究的目的、过程、注意事项，并与受访人员签署访谈知情同意书。对受访者分3个时期作阶段性访谈，在征得其同意的情况下进行访谈录音。每次访谈时间30～45 min，以信息饱和为原则。访谈过程中可根据实际情况灵活调整问题顺序，并注意访问人的语气和语调。

1.2.3 资料分析： 资料分析采用Colaizzi分析法[5]，将访谈录音资料转化为文字，进行整理、分析、归纳。

1.2.4 质量控制： ①访谈者接受过相关质性研究、谈话技巧的培训；②对受访者不做诱导性提问；③访谈和受访者双方建立相互信任的关系；④访谈资料整理后对模棱两可的观点再次与受访者核实。

2 结果

2.1 置管期间

2.1.1 主题1——恐惧和紧张： PICC是通过外周静脉置入，其尖端到达上腔静脉的中下1/3处。为定位准确本院采取心电图定位技术，置管的同时连接心电图机，这无形中增加了患者的紧张和恐惧感。调查表明绝大部分女性在置管期间产生了恐惧和紧张的心理。B说：“本来护士跟我说只是做一根留置管，当我躺着床上时，我居然害怕得想从床上跳下来。”H说：“本来没有打算做PICC，之前每天打针也很好，没有觉得有什么不方便。只是医生和护士告诉我，我接下来用的药很特殊，所以必须要置管。”C说：“置管时，护士很专注地给我手臂消毒，根本不像我想的那样只是打针，那种架势更像是在做手术，莫名就忐忑不安起来。”J说：“护士在置管前跟我讲了许多关于PICC置管流程以及置管过程中可能存在的风险，我需要如何配合置管，但是我居然紧张得都没有记住。”

2.1.2 主题2——身体的不适感： 绝大多数受访者都表达了对置管的不适应感，主要为穿刺点出血、疼痛、异物感以及敷贴固定不适感。C、D：“刚插完管时，潜意识总在提醒自己多了一根管子，越想忽略就越明显感觉不舒服。”I说：“开始几天，手臂插管子的地方有点出血，总觉得有点隐隐疼痛。”A说：“不太敢活动，总觉得是个牵绊。”E说：“睡不好，我睡觉手上戴个戒指、戴个手镯都觉得难受，更何况现在要适应一根导管。”G说：“敷贴周围有点痒，总是想挠。”

2.2 治疗期间

2.2.1 主题1——皮肤过敏、瘙痒、水泡： PICC过敏主要发生于穿刺点周围，敷贴覆盖部分周围皮肤。性别、年龄、体质、气候均是引起敷贴过敏的因素[6-8]。A说：“夏天，透明的贴膜下总是湿湿痒痒的，不舒服。”C说：“在放管子的地方，有过敏的现象，出现了许多小红疹，护士不让挠，越不挠越是痒。”D在第2次化疗结束后贴膜下出现红色水泡，在严格的无菌操作下加快换药频次，穿刺点未发生感染，皮肤过敏状况好转，导管安全留置，未拔管。

2.2.2 主题2——受益感： 大部分患者认识到导管对治疗的意义、对血管的保护作用。F说：“我的血管本身比较细，之前挂水一直是个老大难，现在挂水不再有心理负担了。”A说：“从小痛觉就特别敏感，看到针就有莫名的恐惧感，现在明显好很多了。”I说：“有了它(PICC)，的确挺有安全感的，现在挂水的时候就只要往管子上一插就完事了，不用担心药液漏出来，也不用一直看着穿刺的地方。”

2.3 治疗间歇期

2.3.1 主题1——维护的不方便： PICC在治疗间歇期仍要坚持换药，如敷贴卷边、破损、污染则随时更换。J说：“夏天出汗多，洗澡已经很小心用保鲜膜包裹，仍然会出现卷边(敷贴)，又不敢不去换，赶到医院又是挂号又是排队，总是要花费半天的时间。”F说：“我家远，不住院的时候，每次到人民医院来都要等家人开车带我来，真的很远。”G说：“七天换一次药，有时候会忘记，有一次去换药的时候已经晚了两天，护士说还好没有发生感染。”

2.3.2 主题2——经济压力： PICC置管及后期维护的费用较大。A说：“我是没有医保的，治病花了一笔不小的费用，现在这个管子上也花了很多钱，负担不小。”G说：“我和它(PICC)的故事，写写都能出一本书了，因为皮肤过敏差点导致拔管，维护的次数也比别人多。”B说：“因为我不信任小医院，每次家属都带着我来你们医院维护，我们两个现在仅靠一点退休工资，没有其他的收入来源。”D说：“其实这个费用还是蛮高的！”

3 讨论

3.1 正确认识PICC

PICC是化疗药物注入体内的重要途径，置管护士要选择适合的宣教时机对患者进行个性化的宣教，并制定宣教手册，为患者提供PICC相关维护知识及活动指导，以解决深度访谈中患者提出的“置管时宣教知识太多，紧张得全没记住”等问题。此外，同病房病友可能影响患者治疗选择的决策，尤其是负性情绪的影响，可增加患者面临治疗的恐惧、担心等负性情绪[9]。有研究[10-11]表明，综合心理干预能有效增加患者心理弹性，消除疾病不良刺激带来的紧张、恐惧等情绪。因此，住院期间鼓励病友正向引导患者、正向渲染也是重要方法之一。

3.2 PICC置入后的异物感原因分析

调查显示，绝大部分置管患者在置管初期表现出“不习惯”“不方便”“不舒服”等主诉。而Molloy等[12]研究表明，PICC置管给患者生活带来的不舒适感会随着带管时间的延长而逐渐消失和淡化。这一点在本研究中也得到了充分体现，大部分患者在治疗期间对置管的异物感降低，取而代之的是治疗期间置管带来的安全感、收益感的弹性体验。在治疗结束拔管后，大部分人都能恢复置管前的正常生活，不良反应少，这也是大多数患者能接受PICC的原因。

3.3 PICC置管后皮肤并发症的处理

本次调研中，接近半数的患者提出穿刺点周围皮肤瘙痒、红疹、水泡等表现。女性本来就是易致过敏人群，再加上体质变化、心理因素，因此不能忽略PICC女性患者置管后带来的一系列问题[13]。需要提高护士的操作技术水平和自身素养，严格遵守无菌技术原则，加强对敷贴过敏的处理同质化培训，并做好宣教，将常见问题以及特殊案例通过公休座谈会的方式与患者分享，提高患者对PICC的自我护理能力，扫除患者PICC知识盲区。

3.4 PICC维护问题原因分析及处理

PICC置管需要周期性维护导管及更换透明贴膜。绝大部分患者表示不信任基层医院，而对三级医院的排队等待耗时、路途往返的疲劳又感到非常不便。目前无锡对大多数社区医院实施试点PICC维护，加强专科护士培训，实施同质化培训，提高患者对三级医院以外的维护点的信任感，这样可减少患者的途中奔波。同时建立了微信公众平台，对治疗间歇期的带管患者进行知识答疑，在一定程度上减少了患者对维护置管方面的知识困惑。有研究[14-17]表明，患者获得社会支持越多，家庭支持越完整，其自我护理的能力越好，建议家属参与置管后的健康教育内容。

综上所述，本研究对10例行PICC置管的女性患者实施置管期、治疗期间、治疗间歇期3个阶段体验的跟踪访谈，得出6个主题。通过对女性患者内心体验的了解，帮助患者疏导各个时期的负性情绪，从负性体验中了解PICC置管宣教及护理的侧重点，从而更好地为患者提供个性化、全程化、延续性的护理。