陈 赟, 石 磊

(江苏大学附属医院 皮肤科, 江苏 镇江, 212000)

注射美容是指应用经皮注射的方法，把特定的注射物(如各类填充剂)或特定的生物材料(如脂肪干细胞或皮肤成纤维细胞)等，注射到目标位置以达到年轻化、美丽化效果的一种医学美容手段[1]。随着社会进步和经济水平的发展，人们对美的需求与日俱增，而注射美容没有切口，治疗时间短、风险小、痛苦少、恢复快，所以越来越多的人愿意选择注射美容。美国整形外科医师协会(ASPS)公布2016年美国整形美容治疗量统计报告显示，美容手术和非手术治疗超过1 700万例，其中手术治疗180万例，非手术治疗1 550万例。

注射美容在整形美容中虽然越来越普遍，但是注射美容患者或求美者因出现不同程度的并发症而经常发生医疗纠纷，依程度分为3类：第一类是无法完全避免的正常现象，如肉毒素、透明质酸产生的严重淤青；第2类是可逆的合并症，肉毒素注射后产生的眼睑下垂、眉毛上翘、视物模糊、畏光等，这些不良反应有些是可以立即处理，有的则需等待，最后会恢复，不能急于求成，再次注射；第3类是不可逆的并发症，如组织坏死等[2-3]。因此，做好注射前的全面评估、有效沟通及签署知情同意书，注射时的有效配合、严密观察及及时记录，注射后的健康教育及随访工作，对减少不良反应，降低并发症的发生，提高患者满意度具有重要作用。本研究围绕以注射治疗前中后的优质护理，以人为中心的整体护理模式，关注患者的内心感受，重视与之沟通交流，建立一整套注射方面健康档案，通过德尔菲法(Delphi Method)[4]进行修订，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

查阅国内外相关文献，课题组成员讨论后按照指标的科学性、操作性等原则，初步拟定了注射美容患者和求美者健康档案初步内容。专家遴选标准：从事注射美容等整形美容或管理工作≥10年；本科、研究生及以上学历；能提供较全面的意见或建议，保证参加两轮专家函询。本组共遴选专家20名，详见表1。

1.2 方法

运用改良Delphi Method，进行两轮电子邮件函询。第一轮函询内容：①前言。说明本研究背景、目的，介绍Delphi Method以及填写说明等。②主体内容。将“构建门诊注射美容患者和求美者健康档案”各部分及其条目分层次列出，要求咨询专家对其重要性进行赋值，条目重要性程度按Likert5级分级法从“不重要”、“不太重要”、“一般重要”、“比较重要”、“非常重要”，分别赋予1～5分，逐条提出修改建议或意见并确认每项指标是否需要保留。③专家一般情况调查表。专业领域、从事美容行业年限、职称、学历、职务，以及专家对本研究主题的熟悉程度和判断依据调查。第一轮专家函询后，及时整理、分析、统计并根据专家意见修改问卷制定第二轮函询问卷，将重要赋值均数<4.0且变异系数>0.2的条目确定为拟删除条目，同时结合专家的建议最终对条目进行增加、删除和修改，遂构建门诊注射美容患者和求美者健康档案。

表1 咨询专家一般情况[n(%)]

1.3 统计学方法

使用Epidata软件录入收集到的原始数据，借助SPSS 21.0统计软件对原始数据进行计算机数据分析。设置不同的数据分析参数得出相应的结论，使用问卷的回收率来表示专家参与调查的积极性，利用权威系数表示专家的威信程度，分析的方法是将专家对主题的研究熟悉度和专家提出的判断依据计算出平均值，对于分析得出的均值所表示的意义，使用专家意见的集中度赋予均值的含义，分析得出专家的意见的集中程度，分析得出最受认可的意见，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极性因素的分析

经过第一轮的调查发现，发出的问卷是20份，一共收回18份，收回率达到了90.00%，进行第二次问卷收集的时候，针对第一轮交回问卷的专家发放18份问卷，收回18份，收回率达到了100.00%。

2.2 专家权威程度系数的分析

使用专家权威系数(Cr)进行展现，专家判断的意见以及依据(Ca)是根据其对调查内容的熟悉程度(Cs)进行，二者要素之间的关系是(Cr)=(Ca+ Cs)/2。通过计算可以得出，本次研究专家权威系数为(0.818±0.057)。

2.3 专家意见协调性因素分析

使用肯德尔和谐系数(Kendallˊs W)对最终的情况进行分析，统计方法中的W取值范围在0到1之间，专家意见的协调程度因素随着W数值的越大而逐渐朝着更好的方向发展，本次研究得出的分析结果为0.205(χ2=187.226，P=0.001)和0.260(χ2=214.210，P=0.001)，差异在统计学上是可以被允许和接受的，因此在统计学上具有可以参考的科学意义。

2.4 专家咨询结果因素分析

经过两次的专家咨询和调查，最终可以得出门诊注射美容患者(求美者)的健康档案中涉及到的内容有：注射前知情同意书、注射前评估单、注射记录单、注射后健康教育执行单、注射后随访单五个部分。共5项一级指标、42项二级指标。专家咨询各指示条目的重要性赋值及变异系数详见表2、表3、表4、表5、表6和表7。

表2 一级指标专家咨询结果

表3 注射前知情同意书专家咨询结果

表4 注射前评估单专家咨询结果

表5 注射记录单专家咨询结果

表6 注射后健康教育执行单专家咨询结果

表7 注射后随访单专家咨询结果

3 讨论

3.1 研究结果的可靠性分析

Delphi Method是一种集思广益、头脑风暴的方法，综合各个医学美容领域专家，把专家们的分歧点表达出来，取各家之长，避各家之短，同时也避免了专家会议法的不足，取长补短，具有很强的可靠性[5]，具体的特点如下：①代表性特征。本次研究对象中涉及到的专家是各医学美容领域的专家，从事的研究领域广阔，涵盖了整形外科美容、激光美容、皮肤美容、中医美容及其护理等，各个美容专业都有所涉及，在一定程度上本次研究所得出的结论具有很强的代表性，并且此次被调查的专家在工作、年龄以及经验方面使囊括了老中青三代，年龄结构以及工作经验比例适宜，学历、职称水平等都是社会认可的，丰富的专业知识是本次调查研究最好的主题认识和把握。②积极性。本次研究经过两次的专家咨询和调研，问卷的回收率数据都达到了90%以上，充分反映了专家的支持态度以及配合积极性，专家提出的专业性建议也很明确，说明专家意见的肯定性以及一致性。③权威程度分析。本次研究得出的专家权威系数大于或等于0.7，数据高于平均水平，根据本次研究中表现出来权威性和社会认可性，得出的研究结果是可以被社会大众认可和接受的。④意见协调性分析。本研究经过两次的调查和咨询，每次的变异系数均值均<0.25，在统计学意义上，数据的差异程度<0.25是具有协调性和科学性的，同时也充分表明了专家意见的一致性，是一次科学和成功的数据统计和分析。

3.2 构建门诊注射美容患者和求美者健康档案的意义

健康档案的完整构建，需要护理人员充分的与患者沟通，有效的收集资料，讲明生物制剂的优缺点，告知可能出现的并发症，及时讲解术后注意事项，动态掌握注射后恢复情况。通过构建完整的健康档案，进而有利于为患者提供及时、优质的护理服务，减少并发症的发生，提高门诊注射美容患者和求美者的满意度。

3.3 构建门诊注射美容患者和求美者健康档案的内容

本研究在微整形技术、应用进展、技术进展、不良反应的处理、并发症应急处理等基础上，通过两轮专家函询，确定了注射前知情同意书、注射前评估单、注射记录单、注射后健康教育单、注射后随访单5项一级指标及42项二级指标，突出了每一项治疗，尤其是门诊注射美容治疗在评估、沟通、观察、健康教育、随访五个环节重要性。各指标间相互独立，有其各自的评价范围，全面、客观、易于操作。

3.4 健康档案的建立和管理

门诊注射者健康档案由门诊整形美容专科护士负责填写记录，按照治疗前中后对各种护理文件进行填写并核对，健康教育单一式两份，护士讲解完，注射者理解后，双方签名。每次电话回访情况及时记录在随访单中，最后每种护理文件整理好收录在健康档案中。

3.5 健康教育内容

健康教育单执行单可分类设置成表格式，如肉毒素注射不良反应有肌无力、过敏反应、皮肤干燥、吞咽困难及呼吸肌麻痹等。肉毒素注射术后持续按压注射部位5 min，必要时配合冷敷，在备有急救药品的休息室留观15～30 min，24 h内避免接触水及化妆品，一周内避免烟酒、辛辣刺激的食物，一月内避免局部按摩/剧烈运动、咀嚼硬物、热疗，禁止使用含有酒精等挥发性成分的化妆品。术后禁止使用氨基甙类抗生素。肉毒素注射术后注意事项为3～5 d内局部肿胀、瘀斑，2～4周减退；如出现视物模糊、上睑下垂、流泪、闭眼困难、畏光，白天可以带墨镜防护，晚上涂抗生素软膏[6]。软组织填充注射轻度不良反应为持续性局部组织水肿、结节及肿块、感染、皮肤淤青、发白、疼痛、红疹发痒、皮肤色素沉着、丁达尔现象[7]。重度不良反应：组织坏死、失明、局部脑缺血。软组织填充注射术后护理：冰袋冷敷15 min，保持注射部位皮肤清洁，不可暴露在高温、寒冷环境；两周内不可皮肤护理、面部按摩；减少面部活动，注射后48 h保持注射部位相对静止[8]。软组织填充注射术后注意事项同肉毒素术后注意事项。自体脂肪颗粒注射填充不良反应有血肿、感染、脂肪液化、脂肪吸收、填充区不均匀、皮肤松垂[9]。严重并发症：脂肪栓塞综合征、局麻药物过敏、水电紊乱、心律失常。自体脂肪颗粒注射填充术后护理：严密观察，防止血肿、感染、脂肪栓塞；加压包扎，穿弹力紧身衣，是重中之重。自体脂肪颗粒注射填充术后注意事项有脂肪移植后3个月吸收率为49%，6～12个月为55%，可间隔6～12个月重复注射。负责护士健康教育可以通过口头讲解、图示、示范、多媒体等多种方式开展，填写时分别用字母A、B、C、D等表示；注射者反馈给护士时分为知道、部分知道、不知道，填写时在相应栏内划钩，直至注射者完全听明白健康教育内容[10]。

3.6 随访内容

根据注射不同的生物制剂，确定不同的回访时间。通常情况下，注射后第1天进行首次电话回访，主要了解注射后感觉、注射部位及周围血运、皮肤颜色变化情况，并针对注射者存在的问题给予解惑和指导。术后第3～5天进行第二次电话回访，了解注射者恢复情况和心理状况，若发现情绪波动较大，应耐心与其沟通，了解其最担心的问题，给予心理疏导和安慰[11]。前5天随访完成后，根据注射物不同，酌情1个月、2个月、3个月等进行1次电话回访，持续6个月。