曹舒雨, 陈 华, 黄迎春

(南京总医院 普通外科, 江苏 南京, 210002)

六西格玛是一种改善企业质量流程管理的技术，主要由定义、测量、分析、改进、控制5个步骤组成[1-2]，国内外众多研究者逐渐在医疗护理领域实践六西格玛管理[3-4]。六西格玛以客户为中心，强调基本数据和实施，将其延伸到医院护理管理中，是为了减少护理缺陷，保障护理质量[5]，减少互患纠纷，增加患者满意度，帮助患者早日康复。随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持也起到了非常重要的作用[6-7]。在院内治疗过程中，患者的照顾者往往承担着一部分肠内营养的护理[8]。提高照顾者对肠内营养健康教育的认知有助于减少患者肠内营养并发症发生风险，对提高患者生活质量、加速康复具有积极意义。本研究运用六西格玛管理方法，以提升肠内营养患者照顾者的健康教育知晓率为目的，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月—5月普通外科收治的60名行肠内营养治疗患者的直接照顾者，其中男36例，女24例，年龄30～60岁。选取2017年10月—11月(应用六西格玛管理法后)60名行肠内营养治疗患者的直接照顾者，其中男23例，女37例，年龄29～62岁。2组照顾者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

采用六西格玛的定义、测量、分析、改进、控制五步法，对照顾者肠内营养健康教育知晓率低的原因进行分析，找出关键因素，制定解决方案，并采取相应措施进行提高。

1.2.1 定义阶段

成立六西格玛管理小组，共9名，其中由1名医师、2名营养专科护士、4名护师、1名护士组成。明确项目的定义：按照六西格玛法5个步骤进行，确定目标是下一阶段(2017年10月—11月)患者照顾者的健康教育知晓率≥80.00%。根据当前的健康教育流程画出框架流程。见图1。

1.2.2 测量阶段

根据流程图，设计专门查检表进行数据收集，营养专科护士负责设计《照顾者肠内营养健康教育知识水平的调查表》。调查内容为肠内营养冲管方法、营养液储存方式、营养液输注方法、输注期间管饲给药的护理、清洁卫生方面、肠内营养管道安全、肠内营养名称、肠内并发症预防、出院后的护理、胃肠道反应观察，共10项。问卷满分100分，<60分为不知晓，60～<70分为一般知晓，70～<80分为基本知晓，≥80分为完全知晓，知晓率=(基本知晓例数+完全知晓例数)/总例数×100.00%。共收集了60位照顾者调查问卷数据进行汇总统计。其中完全知晓11人、基本知晓26人、一般知晓20人、不知晓3人。发现照顾者对肠内营养健康教育知晓率为61.67%。

图1 改善前照顾者肠内营养健康教育流程图

1.2.3 分析阶段

根据测量情况，小组成员通过头脑风暴法，分析影响照顾者健康教育知识水平的因素并画出鱼骨图，对人员、方法、设备、材料、环境等方面，明确主要原因，采用Minitab软件进行统计学分析。

1.2.3.1 护士方面： 护士人员配比不足，护士宣教内容不统一，对宣教内容不熟悉，不同护理人员宣教内容难易程度不一致。

1.2.3.2 照顾者方面： 接受能力不一样，反馈较差。

1.2.3.3 方法： 缺乏个体化的肠内营养宣教流程。

1.2.4 改进阶段

1.2.4.1 多模式的健康宣教：对首次住院的患者及家属，做好一对一宣教进行床边操作演练。强化对肠内营养相关导管的护理，住院期间由肠内营养专科护士加强口头宣传，随时了解患者肠内营养使用情况。进行现场操作，演练肠内营养输注、冲管方法。纠正照顾者不正确的操作，与照顾者进行操作互动。根据肠内营养输注流程制定照顾者操作考核标准，对即将出院转为家庭营养治疗的患者的照顾者进行操作考核。做好出院后的自我管理。同时每月由肠内营养专科护士集中宣教，采用PPT、视频等授课方式，让患者及家属掌握导管置入目的、护理方法、配合注意事项等。发挥照顾者帮带作用。挑选文化程度较高的照顾者，由护士对这部分照顾者进行集中培训，经过考核合格后，由熟悉肠内营养的照顾者帮带不熟悉的照顾者。

1.2.4.2 制作宣传单页卡片： 整理相关宣教内容，由于照顾者文化程度存在差异，卡片制作语言应通俗易懂，建议使用口诀记忆，避免使用医学用语。不同内容的宣教知识用不同颜色的卡片制作，例如紫色卡片代表肠道内营养堵管的处理，红色卡片是肠内营养制剂的选择。可以让照顾者根据自己掌握的情况去选择自己所需要的宣传卡片。

1.2.4.3 制定护士宣教考核流程：规范护士宣教考核流程并对护士定期培训、考核。科室制定新的肠内营养宣教标准化流程，见图2。新入院的患者由护士评估照顾者知晓情况并制订宣教计划。

图2 改善后照顾者肠内营养健康教育流程图

1.2.5 控制阶段

在实施改进措施之后，制定了护士健康宣教流程和照顾者肠内营养输注流程2个标准化流程。由照顾者填写健康宣教测评表。健康宣教效果将纳入护士年度考评范围，不及格者，重新接受培训。将健康宣教流程纳入工作人员的日常工作准则，建立长效机制。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件，计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施六西格玛管理法后，照顾者对肠内营养健康教育的知晓率为86.67%，高于实施前的61.66%，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 2组照顾者肠内营养健康教育知晓率比较[n(%)]

3 讨论

肠内营养是一种经济、安全、有效的营养支持方法。术后良好的营养状况不仅可以促进患者康复，还能保证术后其他辅助治疗的顺利完成[9-10]。随着家庭肠营养患者的增多，绝大多数术后出院患者由家属照顾，患者及其家属了解肠内营养支持相关知识的途径主要通过护士院内健康教育，但家庭肠内营养护理操作性相对较强，因此提高照顾者健康知识认知水平对提升家庭肠内营养护理质量具有积极意义[11-12]。通过六西格玛管理法，护士通过分析影响照顾者肠内营养健康知识认知的因素，优化和完善健康宣教流程；通过定期的培训和小组活动，讨论出最适宜的健康教育的方式，并不断进行改进；加强与照顾者经验交流，实施标准的考核指标。结果显示，肠内营养照顾者健康教育知晓率从实施前的61.67%(37/60)提高到实施后的86.67%(52/60), 差异有统计学意义(P<0.05)。

护理质量管理是一项全员参与、全过程、全方位的工作。本研究中，六西格玛管理法规范了护士宣教考核流程，护理团队能结合日常工作中遇到的或发现的问题和细节，提出自己的改善方法和建议一起分析讨论，集中、有序、有效地解决问题[13-14]。小组成员利用头脑风暴深入分析影响照顾者健康教育认知的影响因素，各抒己见，共同制定护士健康宣教流程和照顾者肠内营养输注流程2个标准化流程。科室护理团队通过自我挑战、自我学习，在挫折中进步，在历练中变得更加团结、高效，增加了护理团队凝聚力和护士个体自信心。