张晨峰，李静，刘伟，邢颖，胡莹，于丽娜，杨颖，张明，张新文

方法：随机选取2015-06至2017-06在我院收治的73例阵发性房颤患者，并通过经食管实时三维超声心动图测得左心耳开口面积、左心耳长径、左心耳分叶数目、左心耳容积、左心耳射血分数、左心耳血流排空速度等指标。比较随访12个月内房颤复发与无复发两组患者各指标的变化并明确其中危险因素。

结果：随访12个月时，共21例复发房颤。与房颤无复发组患者相比，复发组患者的左心耳分叶数目更多，左心耳容积更大，左心耳射血分数和血流排空速度更低（P均＜0.05)。多因素分析显示，CHA2DS2-VASc评分（OR=2.71，95%CI：1.84～3.46）、血浆 B 型利钠肽（BNP）（OR=2.74，95%CI：1.45～4.18）、左心房容积（OR=1.49，95%CI：1.27～1.99）、左心耳分叶数目（OR=2.08，95%CI：1.65～2.55）、左心耳容积（OR=1.97，95%CI：1.73～3.46）均是房颤复发的独立危险因素。

结论：CHA2DS2-VASc、BNP、左心房容积、左心耳分叶数目、左心耳容积是房颤复发的独立危险因素。左心耳的分叶数目和容积对房颤复发有预测价值。

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，具有高致残率和致死率，显著增加脑卒中、心力衰竭、痴呆等的发生[1-3]。然而，无论是药物维持治疗还是经导管射频消融手术治疗，都存在很高的房颤复发率[4]。既往报道多是对左心房的功能及大小来评判房颤复发风险的预测指标，但是左心耳作为左心房的重要组成部分，已被证明与房颤复发密切相关，但它的结构和功能、大小、血流速度对房颤复发有何影响，鲜有研究[5]。经食管超声心动图检查可以清楚显示左心耳形态、功能、血栓及血流速度等指标，对于指导病情评估及临床治疗有很大帮助。本研究旨在通过经食管三维超声心动图来评估房颤患者的左心耳形态及功能，探讨其与房颤复发之间的关系。

1 资料与方法

研究对象：随机选取2015-06至2017-06在保定市第一中心医院收治住院的阵发性房颤患者。入选标准为房颤持续时间不超过7天，并可自行终止且可能不定时再发的房颤，并通过病史、心电图、24小时动态心电图明确为阵发性房颤。排除标准：终末期疾病预计生存时间小于1年、心脏瓣膜病、严重心力衰竭 [纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级]、甲状腺功能异常、不能控制的高血压、近期出现心血管事件（如急性心肌梗死）、严重肾功能不全（估算肾小球滤过率＜60 ml/min）、处于妊娠及围产期、不接受经食管超声心动图或不能被电话随访的患者被排除在外。最后共纳入73例阵发性房颤患者，男性40例，女性33例，平均年龄（61.22±15.01）岁。

药物治疗和超声心动图指标的测定：在房颤转复为窦性心律后12小时内，采用随机数余数分组法随机给予患者胺碘酮或普罗帕酮两种药物中的一种预防房颤复发，出院后继续服用上述药物1年。具体，服用普罗帕酮（150 mg Q8 h）或出院后第一周服用胺碘酮200 mg tid，第二周服用胺碘酮200 mg bid，此后以200 mg每天维持治疗，预防房颤发作。房颤转复为窦性心律3～7天后行食管超声心动图，测得相应超声心动图指标。

随访情况：出院后通过电话及门诊随访患者12个月，并于出院后3个月、6个月、9个月、12个月行常规心电图和动态心电图检查，明确有无房颤发作。

研究设备：应用具有二维及三维功能的彩色多普勒诊断仪，采用x7-2t经食管三维超声心动图探头，频率2～5 MHz，应用QLab进行后处理。行经食管超声心动图前需禁食水8小时，术中给予利多卡因胶行表面麻醉。应用三维定量分析软件（QLab-GI-3DQ）飞利浦后处理系统软件，通过左心耳纵向切面测得左心耳开口面积，左心耳横切面测得左心耳长径和左心耳血流排空速度（图1）。通过三维超声心动图法在左心耳横切面上将左心耳从开口到远端分成10个切面，通过软件自动生成左心耳的三维图像，并自动测得左心耳容积，根据5个心动周期舒张末期和收缩末期容积变化的平均值测得左心耳射血分数，并通过三维重建技术，测得左心耳分叶数目（图2）。

图1 超声心动图下左心耳长径和左心耳开口面积

图2 超声三维重建技术后的左心耳分叶数目

统计方法：应用SPSS 22.0统计分析软件。其中计数资料用百分比进行统计描述，计量资料应用均数±标准差进行统计描述。计数资料采用χ2检验，计量资料如符合正态分布和方差齐性，采用两独立样本t检验，如果不符合正态分布或方差齐性采用Wilconxon秩和检验。同时应用Logistic回归分析来找出房颤复发的独立危险因素。其中P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般资料比较（表1）：入选的73例阵发性房颤患者，随访12个月有21例复发房颤。房颤复发组与无复发组两组患者性别、年龄、吸烟、饮酒史、血脂水平、糖化血红蛋白水平、高敏C反应蛋白水平、用药情况等相比差异无统计学意义（P均＞0.05），但房颤复发组的CHA2DS2-VASc评分、BNP水平高于无复发组（P＜0.05）。

表1 两组患者一般资料的比较[例（%）]

两组患者超声心动图学指标的比较（表2）：与房颤无复发组相比，房颤复发组左心耳容积较大[（11.95±3.55）ml vs （6.23±2.66）ml，P＜0.05]，平 均 分 叶 数 目 明 显 较 多 [（2.81±1.25） 个 vs（1.62±0.72）个，P＜0.05]，此外左心房容积也较高（P＜0.05）；而左心耳射血分数、左心耳血流排空速度明显较低（P均＜0.05）。两组在左心室射血分数、左心室舒张期末期内径、左心耳开口面积、左心耳长度差异无统计学意义（P均＞0.05）。

房颤复发的危险因素（表3）：单因素Logistic分析显示，CHA2DS2-VASC评分、血浆BNP水平、左心房容积、左心耳分叶数目、左心耳容积、左心耳射血分数、左心耳排空速度均是房颤复发的影响因素。将这些因素在多因素Logistic回归中进一步分析显示，CHA2DS2-VASc、血浆BNP水平、左心房容积、左心耳分叶数目、左心耳容积是房颤复发的独立危险因素。

表2 两组患者超声心动图学指标（±s）

表2 两组患者超声心动图学指标（±s）

注：与房颤无复发组相比*P＜0.05

项目 房颤无复发组 (n=52) 房颤复发组 (n=21)左心室射血分数 (%) 66.67±12.82 61.49±11.98左心室舒张末期内径 (mm) 43.56±8.11 48.12±7.86左心耳开口面积 (cm2) 4.88±3.75 4.31±2.89左心耳长度 (mm) 31.75±12.64 35.89±15.48左心房容积 (ml) 63.23±18.17 85.89±22.93*左心耳分叶数目 (个) 1.62±0.72 2.81±1.25*左心耳容积 (ml) 6.23±2.66 11.95±3.55*左心耳射血分数 (%) 60.34±22.12 51.73±19.81*左心耳排空速度 (cm/s) 47.58±34.55 36.43±28.49*

表3 房颤复发患者的单因素及多因素Logistic分析

3 讨论

目前常用的房颤治疗手段均有较高的复发风险，其中左心房结构和功能改变及重构导致房颤复发已达成共识。左心耳作为左心房的重要组成部分，曾有研究显示左心耳与消融术后复发有关[6]，还有研究显示左心耳容积大于8.8 ml的房颤消融患者复发风险更高[7]，但目前对于药物治疗的阵发性房颤，左心耳对其复发的影响，研究较少，本研究对此进行了初步探讨。

本研究发现，CHA2DS2-VASc评分、BNP、左心房容积、左心耳分叶数目及左心耳容积是药物治疗的阵发性房颤复发的独立危险因素，即左心耳形态和大小是房颤复发的独立危险因素，不过研究未发现左心耳的射血分数及排空速度对复发有影响。

阵发性房颤复发中，肺静脉触发灶所致房颤占主导地位，非肺静脉触发病灶占次要地位，尤其是在非肺静脉中左心耳所致比例较高，可能与左心耳的解剖结构有关。左心耳是左心房形成原始肺静脉时所形成，左心耳开口环绕的少部分组织与肺静脉组织相近，这或能解释为什么左心耳可以触发房颤[8]。2010年Di Biase等[9]首次对987例房颤消融失败患者进行总结分析，证实左心耳在房颤中发挥重要作用。研究者发现，266例（27%）与左心耳起源触发灶相关，遂将干预左心耳程度不同分为非干预组、局灶消融组及左心耳电隔离干预组。结果显示，平均随访时间1年后，左心耳电隔离组远期维持窦性心律水平明显优于未干预左心耳组与左心耳局灶消融组（85% vs 26% vs 32%）。

另外左心耳容积大小和分叶数目与房颤左心房结构重构密切相关。这些结构重构可能引起局部心房解剖学部位自律性增强和多重折返及螺旋形折返，从而导致房颤再次复发[10]。既往研究显示大多数左心耳为多分叶（82%），其中二分叶比例最高为56%，单分叶为18%，三分叶及更多分叶所占的比例约为26%左右，而这些分叶数目与左心耳血栓形成可能相关，但是否与房颤复发相关不能确定。本研究结果却显示，左心耳分叶数目越多房颤复发风险也越高。分叶数目的增多可能导致左心耳结构复杂，更容易形成电生理解剖结构改变，从而引发房颤复发。同时本研究也发现CHA2DS2-VASc、血浆BNP水平、左心房容积等临床特征、化验指标和其他一些超声指标同样是不可忽略的导致房颤复发的危险因素，这些危险因素与目前所已知的房颤复发研究一致[11-15]。至于本研究所示左心耳形态而非左心耳功能指标是房颤复发的独立危险因素，可能是因为左心耳功能很小，基本不对左心房功能产生影响所致。

本研究的局限性在于，由于左心耳解剖结构的特殊性，对左心耳的血流速度及分叶情况的判断有可能存在主观上的误差，此外研究的样本量较小且随访时间较短。另外，也未能深入探讨目前最新的第二代冷冻球囊消融术后，术前及术后左心耳功能变化是否对房颤复发的影响。

简而言之，本研究发现，左心耳容积及分叶数目是阵发性房颤复发的独立危险因素。而经食管超声心动图目前对评价左心耳形态和功能有较高安全性和临床价值，且简单易行普及广泛，应用其来分析左心耳形态和功能，并评价对房颤复发的影响，对临床具有一定指导意义。