刘 丹 姚成立 吴柱国 林清惠

（1.漳州正兴医院，福建 漳州 363000；2.东莞台心医院）

手术/有创操作安全核查是美国医疗机构评审国际联合委员会制定的《医院评审标准》（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals，简称JCI标准）中国际患者安全目标（International Patient Safety Goals，IPSG）的重要内容之一[1，2]。我院于2016年11月通过评审，被授予JCI标准认证医院。在创建过程中严格按照JCI标准修订手术/有创操作安全核查制度、再造流程，取得了良好的效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 在启动创建JCI标准认证医院的工作后，按JCI标准的章节进行分工，选拔章节负责人，严格按照IPSG.4“确保正确的手术部位、操作和患者”[1]，深入解析其目标、标准、含义和衡量要素，查找现行制度及流程的缺陷与不足，进行根因分析 （Root Cause Analysis，RCA）。

1.1.2 参照世界卫生组织 （WHO）发布的《Surgical Safety Checklist》[3]，修订《手术/有创操作安全核查制度》、《手术/有创操作安全核查表》及流程再造，同时建立了量化考核的督查模式，确保有效落实及持续改进。

1.1.3 设定院内手术/有创操作的区域，包括：住院部手术室；门诊手术室；导管室；放射科；功能检查科；内镜中心；门诊口腔科；门诊耳鼻喉科；病房等。

1.1.4 开展以问题为导向的专项培训，组织拍摄、制作了8部不同场景的 “手术/有创操作安全核查视频教材”，深入科室，模拟场景，实地演练，人人过关。

1.1.5 应用PDCA循环管理方法，建立了护理部、医务科，二级临床学科的大小循环相套，共同围绕着实现IPSG.4目标，协作分工、相互促进。

1.2 方法

1.2.1 基本要求

1.2.1.1 实施精细管理，全程无缝对接。由临床科室的医护人员在术前做好准备工作，包括：配戴腕带、完善病历、知情同意书、手术风险评估、手术部位标记、影像学资料、药品等；……