吴建军，张莹雪，孙 博，于小佳，刘 静，姜良铎，焦 扬，张晓梅，王建云

(1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.北京中医药大学东方医院，北京 100078)

姜良铎教授是国家级名老中医，临床经验丰富，治疗手段多样。在长期的临床实践中总结了许多中医理念，其临床处方用药多以辨状态论治为指导，以角药取效，疗效卓著，特别是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的治疗。兹就其应用角药治疗COPD急性加重期用药规律进行探讨，以飨读者。

1 角药思想简介

所谓角药配伍就是3味药的组合。角药思想是建立在从状态论治的临证思维下，合理把握整体状态，根据宏观与微观、大系统与子系统的动态病理变化，针对不同层次的状态，选用多个由3个药物组成的组合进行诊疗的组方规则。

角药组方按照《素问·至真要大论》所说的“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”和“君一臣二，奇之制也”的制方精神。一般地说，君药较少，则臣、佐药较多。角药的配伍可有君臣佐使亦可有君一臣二，亦可有君一臣三佐五而组成不同方剂。[1]

2 关联规则发现的角药

笔者以2003年3月至2015年8月在姜良铎门诊就诊的COPD急性加重期患者为研究对象，对其常用药物进行关联规则分析，探讨其治疗COPD稳急性加重期的常用药物组方规律。研究发现，按照置信度与支持度约束，结合项数限制进行分析，可以演化出3味药核心组合即角药，将筛选出的角药组合与临床验证，选择合理的药物组合[2]。

表1 姜良铎治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期常用角药

3 COPD病机分析及角药在COPD急性加重期中的应用

COPD以慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、呼吸困难甚则体质量下降、食欲减退、心悸、口唇紫绀、下肢浮肿等为主要表现。肺为娇脏不耐邪气侵袭，患者或因于长期大量吸烟，邪毒灼伤或因于反复外感、慢性咳嗽致肺气亏虚，气机升降失常，肺失宣肃，肺气上逆喘咳乃作；胸中气机不利则见胸闷；子盗母气，脾气为之亏虚，脾失健运、气血生化乏源，机体失养，则见食欲减退、体质量下降；母病及子，喘息反复发作，日久及肾，肺肾摄纳失常，则见喘息、呼吸困难且动辄加重。

肺、脾、肾亏虚又是痰浊、水饮、瘀血形成的原因，痰浊、水饮、瘀血的形成，又进一步加重肺、脾、肾亏虚，正虚与邪实互为因果、相互为病。若肺失宣肃，脾失健运，肾失蒸化，膀胱气化不利，三焦失畅，津液输布失常，聚而为痰、饮、水、湿，影响肺、脾、肾之气机，则见咳嗽、痰多甚或上逆作喘、呼吸困难，饮溢四肢则见肢体浮肿。

瘀血的生成与正虚和痰饮关系密切，一是肺、脾、肾气虚推动乏力，气虚血瘀；二是多种致病因素致气机阻滞、气滞血瘀；三是因痰致瘀、因瘀致痰、痰瘀互结，瘀血阻滞则见心悸、口唇紫绀等症状。

3.1 治疗COPD经验

姜良铎认为，中医药治疗COPD的优势在于稳定期的预防和维持治疗，可有效改善患者症状和严重程度，延缓肺功能下降，降低急性发作次数，改善健康状况，增加运动耐量，提高患者生活质量。反复外感、肺脾肾亏虚为其病因，痰瘀互阻肺络为其发病关键，内伤基础上的反复外感加重病情进展。稳定期治以补肺益肾、活血化痰,急性加重期兼以清热养阴[3]。

3.1.1 稳定期治以补肺益肾健脾，活血化痰 肺脾肾亏虚贯穿于COPD的始终，因此在COPD的治疗中应注重扶助正气，补益肺脾肾。早期以补肺益气为主，中期脾肾双补，晚期以补益肾气为主。

正虚与邪实互为因果，正虚既是发病的内因，又是痰浊、水饮、瘀血等病理产物产生的根本原因。因此在治疗方面，还需要注意活血化痰。从而攻补兼施，扶正与祛邪并举，扶正以补肺益肾健脾，祛邪以活血化痰。

3.1.2 急性加重期兼以清热养阴 COPD患者多因外感而急性加重，外邪引动内伏之痰饮，饮从热化，形成痰热、瘀血内阻之证。即使感受风寒湿邪也常出现入里化热之象。邪气入里化热，热邪灼伤津液，或邪在体内羁留日久，化热化火损伤阴津，阴液为之不足，因此急性加重期要在活血化痰的基础上兼以清热养阴。

3.2 角药在COPD急性加重期中的应用

3.2.1 杏仁、丹参、紫菀 杏仁苦、微温，有小毒，归肺、大肠经。《长沙药解》载：“杏仁疏利开通，破壅降逆，善于开痹而止喘……调理气分之郁无义易此。[4]”可止咳平喘，润肠通便，味苦能降且兼疏利开通之性，降肺气之中兼有宣肺之功而达止咳平喘，为治咳喘之要药，可用于多种咳喘病症。丹参苦、微寒，归心、肝经。《本草纲目》载丹参“活血，通心包络，治疝痛”[5]，可活血调经、凉血消痈、安神，用于血瘀之心胸、脘腹疼痛及癥瘕积聚、风湿痹痛等。紫菀辛、甘、苦、温，归肺经。《本草正义》：“紫菀柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比。专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血。[6]”三药合用一方面气血同调，调整气机，活血化瘀，以复肺之宣肃之性；另一方面于宣肺中寓降气润肺。针对COPD急性加重期邪气致肺失宣肃、痰瘀互结这一病机，从调整气机、活血化痰三方面入手，宣肺降气，润肺化痰，止咳平喘，活血化瘀，用于肺失宣肃、痰瘀互结之喘息、咳嗽、咯痰、口唇紫绀或舌下迂曲等。

3.2.2 栝楼、赤芍、白芍 栝楼甘、微苦、寒，归肺、胃、大肠经。《本草纲目》载栝楼“润肺燥，降火。治咳嗽，涤痰结”[5]，可清热化痰，宽胸散结，润肠通便，用于痰热咳喘。赤芍苦、微寒，归肝经。《本草求真》载赤芍“赤芍药与白芍药主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞”[7]，可清热凉血，散瘀止痛，善走血分，能清肝火，除血分郁热而有凉血、止血、散瘀消斑之功。白芍苦、酸、甘、微寒，归肝、脾经。《本草发挥》“芍药白补而赤泻，白收而赤散……肺燥气热，以酸收之，以甘缓之。芍药之酸，以敛逆气”[8]，可养血调经，平肝止痛，敛阴止汗。三药合用可活血化痰、敛肺、宽胸、通腑，用于痰热、瘀血互结之喘息、咳嗽、咯痰、黄痰、大便干、口唇紫绀或舌下迂曲等。

3.2.3 贝母、知母、丹参 贝母、苦、甘、微寒，归肺、心经。《本草汇言》载：“贝母，开郁、下气、化痰之药也。润肺消痰，止咳定喘”[9]，可清热化痰、润肺止咳，用于内伤久咳、燥痰、热痰之证。也可与沙参、麦冬合用，用于肺阴亏虚之有痰者；又可配伍知母清肺润燥、止咳化痰，治疗肺热、肺燥合并痰热者。知母苦、甘、寒，归肺、胃、肾经。《本草纲目》载“知母，辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金泻火，乃二经气分药也”[5],可清热泻火、滋阴润燥，也可与栝楼、贝母配伍，用于肺热咳嗽、痰黄黏稠，还可与贝母配伍用于阴虚燥咳、干咳少痰等。丹参作用同前。三药合用可滋阴清热、活血化痰，用于肺肾阴虚、痰热瘀阻之久病喘咳、喘息，动则加重及咳嗽、咯痰、黄痰、量少、口唇紫绀或舌下迂曲等。

3.2.4 杏仁、黄芩、紫河车 杏仁作用同前。黄芩苦寒，归肺、胃、胆、大肠经。《本草正》载黄芩“枯者清上焦之火，消痰利气，定喘嗽，止失血，退往来寒热”[6]，可清热燥湿、泻火解毒、凉血止血、除热安胎，善清肺火及上焦之实热，用于肺热咳嗽、热病烦渴。紫河车甘、咸、温，归心、肺、肾经。《本经逢原》载紫河车“能峻补营血，用以治骨蒸羸瘦，喘嗽虚劳之疾”[10]，可温肾补精、益气养血，与人参、蛤蚧等配伍治疗肺肾两虚之喘嗽。三药合用可从虚实两端入手，祛邪与扶正同施，可清肺化痰、补肺益肾，用于痰热瘀肺、肺肾两虚之久病咳喘、喘息，动则加重、咳嗽、咯痰、黄痰、量多等。

3.2.5 杏仁、苏子、苏梗 杏仁作用同前。苏子辛、温，归肺和大肠经。《药品化义》载：“苏子主降，味辛气香主散，降而且散，故专利郁痰。咳逆则气升，喘急则肺胀，以此下气定喘。膈热则痰壅痰结则闷痛，以此豁痰散结”[11]，可降气化痰，止咳平喘，润肠通便，用于痰壅气逆、咳嗽气喘等。苏梗辛、甘、微温，归肺、脾、胃经。《药品化义》载：“苏梗，能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品惟此纯良……病之虚者，宽胸利膈，疏气而不迅下。[11]”可宽胸利膈，顺气安胎，用于胸腹气滞、胸胁胀痛等。三药合用从调畅气机、止咳化痰入手，肺脾同治，可降气化痰，宽胸，润肠通便，用于痰浊阻滞、肺气上逆之喘息、胸闷、咳嗽、咯痰、白痰、腹胀、大便干等。

3.2.6 栝楼、知母、黄精 栝楼、知母作用同前。黄精甘、平，归脾、肺、肾经。《本草纲目》载黄精“补诸虚……填精髓”[5]，可滋肾润肺，补脾益气，既用于阴虚肺热、干咳少痰，又用于肺肾阴虚之久咳虚喘等。三药合用攻补兼施，滋阴清热，化痰平喘，用于肺、肾气阴两虚、痰热阻滞之久病喘息，动则加重、咳嗽、黄痰、量少等。

此外，在临床多应用麻黄、射干、五味子，三药合用攻补兼施，补益肺肾化痰平喘，用于肺肾气虚之喘息、咳嗽、咯痰、汗出等。黄芩、栝楼、牛蒡子三药合用从肺热、痰热入手，表里同治，可清热化痰，通腑、利咽，用于痰热壅肺，大肠传导功能失常之咳嗽、咯痰、黄痰、大便干、咽痛咽痒等。

4 典型病案

某男，67岁，2007年6月12日来诊。患者1年前于朝阳医院确诊慢性阻塞性肺疾病，未给予规律使用吸入制剂。3 d前外感后出现咳嗽加重，痰量增多，黄痰质黏，喘息胸闷，动则加重，气短乏力，鼻塞流清涕，体温反复最高38.5℃，腹胀纳差。自服感冒药物后上鼻塞流涕缓解，仍喘息动则加重，胸闷气短乏力、纳差、咽痒、咳嗽、咯痰、黄黏痰量少难咯、口干口渴喜饮、二便调、眠差，舌黯红、苔薄白、脉浮细数。初步诊断肺胀，辨证属风邪外袭、肺肾两虚、痰瘀互结证，治宜解表清热、补益肺肾、活血化痰。自拟方：炙麻黄6 g,炒苦杏仁9 g,生石膏(先下)30 g,知母10 g,贝母10 g,丹参15 g,紫菀15 g,炙百部10 g,紫河车15 g,黄芩15 g,牛蒡子15 g,栝楼30 g,苏子15 g,苏梗15 g,黄精15 g,射干10 g,五味子6 g,柴胡15 g,青蒿10 g,金沸草15 g，7付水煎服，每日1付。嘱患者口服头孢类抗生素，规律使用吸入制剂，清淡饮食，随诊。

此病例为上述角药组合的典型代表。患者久病肺系疾患，喘咳反复发作，日久肺肾摄纳失常，肺不主气，肾不纳气，则见喘息、气短、动则加重；肺气上逆则见咳嗽、咯痰；脾气虚、运化乏力则见纳呆；胸中气机不利则见胸闷；气虚津液输布失常、痰浊由生则见咯痰；气虚则血瘀，加之久病痰瘀互结、痹阻肺络则日益加重喘咳；咽喉为肺胃之门户，邪滞咽喉、气机不利则见咽痒咳嗽；痰从热化，灼伤津液，加之久病咳喘、气阴耗伤则见口干、口渴喜饮。方以角药组合：杏仁、丹参、紫菀，贝母、知母、丹参，杏仁、黄芩、紫河车，杏仁、苏子、苏梗，栝楼、知母、黄精，栝楼、黄芩、牛蒡子，炙麻黄、射干、五味子，加用生石膏，以组成麻杏石甘汤以清肺泻热；加用金沸草，与炙麻黄、生石膏三药配伍，组成角药以宣肺、通肺络、清热、降气化痰；加用柴胡、青蒿以解表退热，畅达三焦，百部以止咳化痰。服药7付后体温恢复正常，喘息、咯痰缓解，痰量减少，上方去青蒿、百部，继服14剂口服。嘱患者复查肺功能，规律使用吸入制剂，清淡饮食。