张 淼，周雪明，关子赫，隋方宇，曲 苗，旺建伟，常惟智，孙 敏，徐 颖

(1.黑龙江中医药大学基础医学院，哈尔滨 150040；2.中国中医科学院中药研究所，北京 100700；3.牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江 牡丹江 157011)

便秘指排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或经常便而不畅，是排便活动异常的表现之一。其既是伴发于其他疾病的一个症状，又是具有独立病因病机的一个疾病；既反映了脏腑气血精津盛衰变化，又影响着脏腑气血精津消长输布；既是推陈致新之碍，又为变生他疾之患，因而详究便秘的因机证治，对于临证有窥一斑以知全豹之示，落一叶而知将秋之彰。中医诊疗便秘以其基本理论为依据，四诊合参以辨证，有的放矢地进行施治，具有独到的特色与优势[1]。

医案是传承理、法、方、药运用心得的载体，是后辈晚生祖述先师、广师求益的通途，荟萃了中医诊疗疾病的宝贵经验和真实成果，也反映了对疾病因机证治的认识过程。若能寻其所隐，探其幽微，必能从中有所斩获。本研究通过搜集整理便秘医案，借助数理统计分析方法，从卷帙浩繁的中医医案文献中汲取、总结、提炼出便秘的临证治疗思路及用药经验，以期能完善并发展便秘的中医理论认识，为临床实践提供较为有价值的理论参考。

1 研究方法

1.1 数据来源

以《中华医典》中所收载的明清时期医案类古籍为主要研究对象，以“便秘”“秘涩”“秘结”“便闭”“便不通”等词语为检索词，通过目录检索；另加以“闭结”“燥结”“便难”“不便”“阳结”“阴结”等描述性词语为检索词进行全文检索，初选出含有便秘病证相关的医案，再通过逐条人工检索，筛选出符合选案标准的便秘医案314例。

1.2 纳入标准

在医案著作目录下出现“便秘”或相关病名，符合便秘基本诊断标准者；非“便秘”或相关病名门类下，但医案中有符合便秘基本诊断标准的描述，且复诊有针对相应便秘症状治疗后取效的记载；所选医案症状及药物组成记载完整、真实；无复诊记录，或存在多次复诊记录，且复诊有有效性描述的医案，同时根据复诊所记载的疗效确定选录的诊次；不同医籍中出现的同一医案，选择最原始的医案。

1.3 排除标准

具有便秘症状描述而不在“便秘”条目下，若无复诊记录，或无明确便秘治疗效果的医案；有除内服中药外的其他治法，如针灸、灌肠、手术等其他治疗方法介入的医案；医案记载中治疗无效或误诊、误治、死亡的医案；临床症状或方药等记载不完整的医案。

1.4 数据库的建立与录入

1.4.1 数据库的建立 利用 Microsoft Access软件建立古今便秘医案数据库，根据规范化处理后的医案信息，设置包括编号、病性、病位、药物等内容的多个字段。

1.4.2 数据的录入 对医案中与设置字段相应的文字信息分别赋值“1”和“0”(相应字段代表的文字信息出现为“1”，未出现为“0”)。将符合纳入标准的314例医案逐条、逐字段录入，并核对与校正，最终锁定数据库。

1.5 统计学方法

釆用统计软件SAS 9.1对录入数据进行频数分析及因子分析，运用Clementine 12.0对录入数据进行关联规则分析。

2 结果

2.1 明清时期便秘医案药物类别频数分析

表1显示，明清时期医案中使用的药物共计186味，药物出现的累积频数总计2779次。遵循数据完整性要求，截取频数≥12的77味高频药物，采用频数分析法进行统计分析。所截取药物累积出现2285次，占该时期所有医案中全部药物出现总频数的82.22 %，由于篇幅限制未附。根据高频药物的主要功效特征对其进行整理归类，并进一步进行频数分析。

表1 明清时期便秘医案中高频药物所属类别分析

表1显示，从各类药物的应用频率来看，以理气类药的使用频率最高，其后依次为化痰止咳平喘类、补血类、补气类、清热类、泻下类等。可知在此时期，对于便秘的治疗角度广泛，并非以泻下作为惟一的治法选择，而将调畅腑气置于首要位置。

2.2 明清时期便秘医案高频药物因子载荷及分类

表2显示，对上述高频药物进行因子分析，根据因子分析方法，结合专业知识对变量进行取舍，保留载荷值在0.2以上的变量。按所得到因子载荷的大小将变量归类，得到14个公因子(F1-F14)，即14类药物群。

表2 明清时期便秘医案中高频药物的因子载荷及归类

3 讨论

便秘虽然不能即刻造成严重后果或危及生命，但却是诸多疾病的重要影响因素，甚至是某些疾病的诱发因子。同时其发生或加重常与精神心理因素互为因果关系密切[3]，对人类的身心健康造成严重的威胁，在当今社会尤应受到高度关注和重视。本研究借助数理统计技术，从效验俱佳的临床医案中总结出便秘的常用方药及治法，并从中挖掘出关于便秘治则治法的潜在信息，现归纳如下。

3.1 便秘的治法总结

3.1.1 滋阴增液法 以养阴清补药为主，多兼有清热润燥之效，如F11取意增液汤组方，诚如吴瑭所言：“以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。”

3.1.2 和血润燥法以补血益精药为主，多与补阴药同用，以求津血相生，如F5，有济川煎、五仁丸之意。提示精血不足，便结难下，可寓通于补，从和血填精而治。

3.1.3 益气启秘法 尤以补脾气药物为主，培补脾气以助肠腑推运糟粕。从数理统计结果来看，此法主要从两个角度应用。

其一，运脾行气以除虚滞，如高频药物甘草、陈皮、人参、白术等颇似六君子汤之方意。益气运脾，助传导之力，为治虚滞之法。

其二，补中升举以调气机，如F1似补中益气汤组方，实有“以补开塞”之意。借升举清阳之力，共达调气复运之效，使中气足升降调，则清者升而无脏腑垂坠之象，浊者降而无腑气闭塞之虞。补中益气汤用治气虚下陷之脱肛久泄为诸多医家肯定，然而中气不足、升降失和亦为便秘所发之由，立方之旨与发病之机相合，实为知常达变、异病同治之典范。

3.1.4 温通开闭法 立方主要从温脾、暖肾两方面着眼，多用温里药、补阳药等益阳光以解寒凝。但温不通积滞不去，但通不温中阳更伤，故当温、通并用，涉及方剂包括半硫丸、济川煎、温脾汤等方药加减，如F2、F5、F12等均有此法体现。

3.1.5 理气通幽法 以理气类药物为主，调达气机，则腑气自得通降。腑气以通为治是施治的宗旨，因此此法应用较为广泛，且常与他法合用。如F6取意越鞠丸组方，可见气、血、痰、火、湿、食皆为气滞之来由，临证当结合具体表现而有所侧重，如F3、F10。

3.1.6 清热通腑法 此法以清热类药物为主，实热得清，则津液不伤、气机无壅，糟粕方有润通之所得以通降，多与理气类、养阴类、攻下类药物合用，以标本兼治。若肠腑热结较重，糟粕与热结为有形燥屎，闭阻腑气，重伤津液，治当峻下热结，实为“釜底抽薪”“急下存阴”之意，以大承气汤化裁为代表，如F13。若肠腑闭结相对较轻，而以热盛为重，治以清泄三焦火热为主，或可辅以泻下药以轻下热结，取“以泻代清”之意，如F8。

3.1.7 消积导滞法 此法旨在荡涤停积于肠腑中的痰湿、宿食等实邪，以保持腑气通畅，多以化湿类、消食类、攻下类药物为主，常与理气法、清热法同用。

3.1.8 活血化瘀法 以活血化瘀类药物为主，意在恢复肠腑气血通行，以保证传导之能的如常发挥。可合用泻下药以攻下瘀血实滞，如F9。

3.1.9 润下通便法 以脂多质润之品润滑肠腑，促进排便。如F5方似五仁丸，为润下通便法代表方。而F14为五仁丸合理气之品同用，可见润下法为治标之法，每与多法合用以标本兼治。

3.2 便秘治则治法的思考

3.2.1 以“通”为治，辨证看下法 大肠为腑，以通为和，以降为顺。若气机不畅，传运失职，“壅结于肠胃之间，遂成五秘之患”。便秘者，其外相表现为糟粕不下，下而干结，或下而费力等，然伐木寻根乃为腑气不通所致，因此畅通腑气为治疗便秘的根本宗旨。

津液不润、腑气不运是腑气不通的直接原因，而虚损、寒凝、热结、积滞停阻等为其间接原因，因此以“通”为治，即祛邪实、调气机、补虚损以润肠之体、调肠之用，从而恢复肠腑推运之力及传运之能。本研究从数理分析结果中总结出便秘的9种治法，其中囊括下、温、清、消、补等常用治法，旨在祛除邪气、和调脏气、畅达腑气，虽侧重点各不相同，但皆以“通”为治疗之本意。由此可见，便秘之治泻下大便并非最终目的，恢复肠腑传导之能方为治秘宗旨，此与《丹溪治法心要》中“阳方主润燥，阴方主开结”所含之意不谋而合。而调气与调津二者中，笔者认为尤以调气为要，正如《济生方》中强调的脏腑气机以平顺为贵，气足且畅而后能使“津液流通，肠胃益润，则传送如经”[4]。因此调气当为诸多治法最终作用结果的体现，是治秘核心之所在。

诸法之中下法一端争议最大，有用以攻下大便但求速效者，每以之为益；亦有以其苦寒攻伐伤损正气者，每以之为忌，两者似乎皆有矫枉过正之嫌。辨治便秘当辨证地运用下法，以之为方法而非目的是有效应用下法的前提。张从正倡下法，诚如其所谓：“磨积……泄气，凡下行者皆下法也”，可见下法绝非独取泻下通便之效。热实结滞、寒实结聚，亦有痰饮宿食为积为滞，均能郁于胃肠，阻塞腑气，甚至与糟粕结为燥屎，闭阻肠腑。实邪之滞本已胀痛难忍、痛苦不堪，且难于祛除，更何况郁易生热，结因热而愈重，热因结而愈烈，极而生风，内风旋起，甚则发为窍闭神昏、中风偏瘫亦有之，此皆为实邪着于肠腑之患，若不荡涤攻下，岂不恶变生害。因此针对肠腑的邪实结聚，下法无疑为良策。从具体应用上可取其以泻代清、峻下热结、缓下燥结、温下寒实、破滞除满、通腑逐瘀、润下通便等意。

但若其人正虚为重，则即便有邪实，亦当慎用下法，特别是峻下攻伐之品，以防重伤正气，下后复结，愈下愈结，反而加重病情，正如徐春甫云：“胃气虚者……若峻攻之，则元气伤而病益甚。”即便应用润下之法，亦当以扶正为主，助肠腑自身恢复动运为先，而以下法为辅，旨在促进停滞之积得以排出而使腑气畅通。

吴又可曾在《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》中论及运用下法“但要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急”方能使用药“无太过或不及之弊”，实为下法治秘的基本原则。可见下法治秘，用之得当则效如桴鼓，用之不当则贻害无穷，当辨清虚实缓急，辨证对待。

3.2.2 以“动”为旨，灵活用风药 腑宜泻而不宜藏，宜实而不宜满。《灵枢·平人绝谷》明确阐释了胃肠之腑的运动特征：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，故气得上下。”可见胃肠动而不衰，处于更虚更实的不断运动中。因此保持糟粕在肠腑中畅行，当维持腑气之通，而腑气畅达当以令其“动”为先。从研究结果中可以看出，在针对便秘各种病机对证施以方药时，每多辅以具有动性特征的润肠通利之品，如郁李仁、火麻仁、当归、丹参、药对甘草与芍药等佐之，其意即在“动”肠腑。而在数据中尚有佐以风药为“动”之用的提示，或为临床诊治用药提供思路。

“风药”之用当肇始于金元张元素“风升生”理论引申而来“风药”之意[5]。及至李东垣明确提出“风药”之名，并开创性地将其广泛用于脾胃诸疾的治疗中。“风药”虽以风命名，而非专取治风之意，包含了诸如解表药、息风药等祛外风息内风之品，同时亦取意于风性之轻扬动越，表明风药有升、散、通、透之性。如本研究结果中升麻、柴胡、桂枝、连翘、菊花、桔梗、白蒺藜、川芎之类，以及文献及明清医案资料中出现频数不足12但有所涉及的防风、威灵仙之辈，均可归属于“风药”之列。诸多“风药”有用于治疗便秘的记载，但对其机理的论述却鲜有所见。用之有效而其意不明，或为古之“风秘”有治而少论的原因之一。

“风药”多具辛味，有走散、透达之性，能启皮肤腠理以发散外风，有疏散解表之效，无疑可与通下剂同用以治疗外感表证所兼见之便秘，但与此同时，“风药”以其开泄脏腑腠理以升举清阳、畅达气机、疏解肝郁、透散郁火、布散津液等用，有动越、畅调气机之势，恰与肠腑“传化物而不藏，实而不能满”“以通降为和顺”的生理特征相合，从而可辅助治疗便秘。但现代医家对于风药的运用较少，医家以便秘者每为肠燥津枯，风药辛散耗津，因此畏而不用。然而如前所述，便秘为病可责于津亏不润、气虚不运，同时亦可责于气滞不运、津液不行，而后二者皆为风药运用之征，因而若辨证准确，恰当辅以风药，或有助腑气动转运行，而收事半而功倍之效。