吴立业，刘 军

（中南大学湘雅二医院放射科，湖南 长沙 410011）

原发性低颅压综合征也称自发性低颅压综合征（Spontaneous intracranial hypotension，SIH），由德国神经科医生Schaltenbrand于1938年首先提出，是指由不明原因引起的侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力（即颅压）低于 60 mmH2O（1 mmH2O≈0.0098 kPa），以体位相关性头痛为主要表现[1-3]。该病病因至今不明确，多认为与脑脊液容量减少及脑脊液漏有关。在临床上易与蛛网膜下腔出血、脑膜炎等其它原因引起的头痛相混淆，正确认识该病能降低其误诊率。本文搜集经我院临床证实的24例SIH患者的资料，对其临床及MRI表现特点进行分析，并与脑脊液压力进行相关性分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2012年12月—2016年12月临床确诊的24例SIH患者的资料，其中男14例，女10例，平均年龄（45±4.2）岁。临床入组标准：①年龄为18～55岁；②均有体位性头痛症状；③侧卧位腰穿脑脊液压力为0～60 mmH2O。影像入组标准：①均行颅脑MRI平扫及增强常规序列扫描；②无明显运动伪影；③颅脑MRI检查排除脑萎缩、脑炎、肿瘤等脑实质内器质性疾病。

1.2 MR设备与成像参数

所有病例治疗前均行头部MRI平扫及增强扫描，其中5例加扫MRV。磁共振扫描设备采用Siemens Novus 1.5T超导型磁共振扫描仪，选取8通道标准头线圈。扫描序列包括矢状位T1WI（TE 7.6～8.6 ms，TR 455～2100 ms） 及横断位 T2WI（TE 90～96 ms，TR 3700～6000 ms）、T1WI（TE 7.6～8.8 ms，TR 420～6100ms）、FLAIR（TE 795～110ms，TR 8500～9000ms）、磁共振扩散加权成像（DWI）（TE 76～85ms，TR 3100～6400ms）。增强扫描：经肘静脉团注磁共振造影剂钆喷酸葡铵（Gd-DTPA），剂量为0.1 mmol/kg，行横轴位、矢状位和冠状位T1WI扫描。其中5例行斜矢状位 2D-TOF（TR 20～30 ms，TE 3.5 ms，翻转角 20°）扫描。

1.3 图像采集、评判及数据测量

MRI图像由2名具有10年MRI临床诊断经验的副主任医师分别阅读，分析测量硬脑膜厚度、脑垂体高度、第三脑室宽度、中央沟宽度、乳头体脑桥间距及上矢状窦的宽度，根据Shah等[4-5]研究，以正中矢状面为测量基准面，乳头体桥脑距离定义为乳头体下缘与桥脑上缘之间的距离，由上述2名医师在正中矢状位上分别测量乳头体桥脑距离和垂体高度，在侧裂池平面测量双侧颞部硬脑膜厚度取平均值，在第三脑室水平轴位测量第三脑室宽度，在中央沟水平轴位测量中央沟宽度，在T2WI轴位图像上测量窦汇宽度，将测量结果取两者的平均值（取小数点后一位数）用于统计学分析。

1.4 统计学分析

采用Excel软件（2010版）录入数据，SPSS软件（17.0版）进行统计学分析，统计学方法采用相关分析，相关系数的假设检验P＜0.05为线性相关关系具有统计学意义。

2 结果

24例患者均有体位性头痛症状，以站立位明显，卧位症状减轻或缓解，10例伴有头晕、恶心、呕吐，4例伴有复视，2例伴颈肩痛，2例出现记忆力减退。20例无明显诱因，4例发病前有上呼吸道感染病史。所有患者侧卧位腰穿脑脊液压力为0～60mmH2O（（27±18） mmH2O）；脑脊液常规及生化：2 例腰穿未见脑脊液流出，脑脊液压力为0 mmH2O，2例腰穿脑脊液流出量过少未行脑脊液生化检查；13例脑脊液蛋白含量、细胞总数和白细胞数轻度增高，其余各项指标均未见明显异常。24例患者MRI扫描均显示硬脑膜对称性增厚（本组硬脑膜厚度为（3.5±1.2）mm），呈等T1长T2信号（图1a），增强扫描呈均匀对称性、连续线状明显强化，幕下、幕上硬膜均受累，软脑膜无受累，脑实质内无异常强化灶（图1b）。所有病例均有不同程度脑下垂，表现为乳头体脑桥间距缩小（本组乳头体脑桥间距为（4.4±0.6） mm）、脑桥前后径增大、桥前池及鞍上池变窄等（图1c），脑室（本组第三脑室宽度为（4.2±1.4） mm）、脑沟（本组中央沟宽度为（2.6±1.0）mm）不同程度变窄，脑垂体增大（本组脑垂体高度为（7.7±1.6）mm）。 10例出现硬膜下积液或积血，均位于大脑凸面，表现为长或短T1长T2信号，T2-FLAIR上呈稍高或低信号（图2）。静脉窦（本组窦汇宽度为（9.5±1.2）mm）和脑静脉扩张8 例（图 3a～3b）。

图1 a～1c 女，52岁，直立性头痛20 d，腰穿压力0 mmH2O。图1a：轴位T2WI示硬脑膜对称性增厚（白箭），呈长T2信号；图1b：冠状位增强扫描硬脑膜呈均匀对称性、连续线状明显强化，幕下、幕上硬膜均受累（白箭），软脑膜无受累，脑实质内无异常强化灶；图1c：矢状位T1WI示乳头体脑桥间距缩小（白箭）、脑桥前后径增大、桥前池及鞍上池变窄。 图2 女，46岁，直立性头痛伴呕吐18 d，腰穿压力20 mmH2O。冠状位T2-FLAIR示双侧大脑凸面浅弧形稍高信号，硬膜下积血（白箭）。Figure 1a～1c. Female,52 years old,orthostatic headache 20 days,lumbar puncture pressure 0 mmH2O.Figure 1a:Axial T2WI shows symmetric thickening of dura(white arrow),and long T2signal;Figure 1b:Coronal enhanced T1WI shows symmetrical and continuous linear enhancement of the dura,supratentorial and infratentorial dura involvement(white arrow),piamater no involvement,no abnormal foci in brain parenchyma;Figure 1c:Sagittal T1WI demonstrate the narrowing of the space between the mammillary body and pons(white arrow),enlargement of the anterior and posterior diameter of the pons,and the narrowing of the anterior pontine and the suprasellar pool. Figure 2. Female,46 years old,orthostatic headache with vomiting 18 days,lumbar puncture pressure 20 mmH2O.Coronal T2-FLAIR shows bilateral brain convex shallow arc slightly high signal subdural hemorrhage(white arrow).

硬脑膜厚度、脑垂体高度与脑脊液压力呈负相关（r2值为 0.820、0.603；P＜0.05；图 4，5），第三脑室横径、乳头体脑桥间距、中央沟宽度与脑脊液压力呈正相关（r2值为 0.230、0.346、0.420；P＜0.05；图 6～8），窦汇宽度与脑脊液压力无显著线性关系（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 SIH的病因、临床表现及机制

图3 a，3b 男，35岁，直立性头痛伴呕吐2 d，腰穿压力0 mmH2O。图3a：矢状位增强扫描示脑静脉窦扩张（白箭）；图3b：MRV示静脉窦和脑静脉均扩张。Figure 3a,3b. Male,35 years old,orthostatic headache with vomiting for two days,lumbar puncture pressure 0 mmH2O.Figure 3a:Sagittal enhanced T1WI shows cerebral venous sinus expansion(white arrow);Figure 3b:MRV shows venous sinus and cerebral veins expansion.

图4 硬脑膜厚度与脑脊液压力呈负相关。Figure 4. The thickness of the dura mater is negatively correlated with cerebrospinal fluid pressure.

图5 脑垂体高度与脑脊液压力呈负相关。Figure 5. Pituitary height is negatively correlated with cerebrospinal fluid pressure.

图6 第三脑室横径与脑脊液压力呈正相关。Figure 6. The third ventricle diameter is positively correlated with cerebrospinal fluid pressure.

图7 乳头体脑桥间距与脑脊液压力呈正相关。Figure 7. Mammillary body pons spacing is positively correlated with cerebrospinal fluid pressure.

图8 中央沟宽度与脑脊液压力呈正相关。Figure 8. Central sulcus width is positively correlated with cerebrospinal fluid pressure.

SIH病因目前尚未明确，可能与脑外伤、腰椎蛛网膜下腔穿刺、脑室或蛛网膜下腔引流、尿毒症、脱水等有关。有学者[6-7]认为，与病毒感染使得脉络丛功能障碍、分泌脑脊液减少有关，本组病例中4例发病前有上呼吸道感染史，亦支持此观点。目前认为脑脊液容量减少在SIH的病理生理改变中起重要作用，根据Monro-Kellie定律，颅内腔容积是恒定值，颅内容物（脑组织、脑脊液及脑血流量）的总和保持恒定不变[8]。SIH特征性临床表现为体位性头痛，对脑脊液压力降低所致头痛有多种的假说解释[9]。首先脑脊液减少导致其水垫缓冲作用降低，直立时因脑组织自身重力作用而下沉造成“脑下垂”，颅内及脑膜等对疼痛敏感的结构受牵拉引起头痛；另一重要因素为脑脊液容量减少后，对痛觉敏感的颅内静脉结构代偿扩张。除此之外，该病常伴有颈项强直、恶心、呕吐等脑膜刺激征，如伴颈内动脉系统血管痉挛者可出现偏身无力、麻木，伴椎基底动脉系统血管痉挛者可出现眩晕，如果单侧或双侧第Ⅲ、Ⅵ对脑神经压迫或牵拉则可出现复视，头晕、耳鸣及听力改变与第Ⅷ对脑神经受累、内耳淋巴压力减低有关，尿崩与垂体柄移位、垂体后叶功能障碍有关，脑移位压迫神经根可引起颈部强直[10]。本组病例中临床症状出现的前三位依次是体位性头痛、脑膜刺激征和复视，其中体位性头痛的出现几率为100%，与文献报道基本相符，可认为是SIH的特征性临床表现。本组病例侧卧位腰部蛛网膜下穿刺脑脊液压力均小于60 mmH2O，其中4例脑脊液压力过低未能测出，故视为0 mmH2O，13例脑脊液蛋白含量、细胞总数和白细胞数轻度增高，可能与硬膜下血肿有关。

3.2 SIH的MR表现

平扫：由于脑脊液容量减少，脑脊液水垫作用减弱或消失，脑组织尤其是中线部位脑组织向下移位，称下垂脑[11]，下垂脑是SIH磁共振平扫的主要表现，表现为中脑向下移位、桥前池及鞍上池变窄、乳头体脑桥间距变窄、小脑扁桃体向下移位等，下垂脑征象对发现该病具有重要的作用，脑下垂的多种表现中，笔者认为乳头体脑桥间距变窄相对于其它征象表现更为明显（图1c），Shah等[4]研究报道SIH组患者乳头体桥脑距离为（4.4±1.8）mm，而正常对照组为（7.0±1.3）mm，本组病例中乳头体脑桥间距均小于5.5 mm，低于诊断阈值，与以往文献报道结果一致。MR平扫还可表现的异常征象有脑室及脑沟变窄、硬膜下积液、垂体增大等。由于脑脊液容量减少，脑室容积也相对减小。如跨越硬膜下间隙的皮层静脉破裂则可导致硬膜下出血。在Brightbill等[12]研究中，在缺乏脑膜强化的地方，见不到积液，仅在当硬脑膜扩张不足以维持颅内容量时，才发生硬膜下积液。垂体增大可能与垂体水肿或淤血有关。MR增强扫描硬脑膜异常强化是SIH的特征性表现，在本组所有患者中均出现，表现为颅内幕上及幕下双侧硬脑膜对称、弥漫、光滑明显异常强化，主要在双侧颞、额部，不伴有结节状强化病灶。正常硬脑膜在增强检查中可出现强化，但通常仅出现于脑表面特别是沿大脑镰及小脑幕形成不连续光滑线性强化，强化的范围小于整个脑表面的50%，且连续3 cm以上的硬脑膜强化极为少见[13]。MRV另一个异常征象为静脉窦扩张，脑血容量的代偿增加使得静脉窦弥漫或局限扩张。以往有学者[14]认为影像学改变的严重性并不与颅内压降低程度一致。本组结果分析，硬脑膜厚度、脑垂体高度与脑脊液压力呈负相关（P＜0.05），第三脑室横径、中央沟宽度、乳头体脑桥间距与脑脊液压力呈正相关 （P＜0.05）， 窦汇宽度与脑脊液压力无关 （P＞0.05），硬脑膜厚度、脑垂体高度、第三脑室横径、中央沟宽度、乳头体脑桥间距与脑脊液压力的相关性可以用Monro-Kellie定律解释，脑组织、脑血流量及脑脊液体积之和相对稳定，颅压越低时，脑脊液容量减少越严重，从而导致上述影像改变也越显著。而本研究显示窦汇宽度与脑脊液压力无显著相关性（P＞0.05），可能与研究样本量较少有关，其准确性有待于大样本量双盲法论证。本组病例治疗后未复查MRI检查，故MRI定量指标对SIH疗效的评估有待于以后进一步探讨。

3.3 鉴别诊断

鉴别诊断包括肥厚性硬脑膜炎、硬脑膜转移癌、脑膜炎等。肥厚性硬脑膜炎头痛多与体位无关，硬脑膜异常强化沿颅底或颅顶的颅板分布，脑脊液压力正常或偏高。硬脑膜转移癌常出现硬脑膜结节状异常强化，软脑膜多受累，多数有原发肿瘤病史。脑膜炎可出现于硬脑膜及软脑膜，临床具有感染症状，腰穿脑脊液检查有助于鉴别。

总之，SIH好发于中年人，临床上特征性表现为直立体位头痛，再结合其MRI特征诊断并不困难。本研究显示：硬脑膜厚度、脑垂体高度、第三脑室横径、中央沟宽度、乳头体脑桥间距的改变与脑脊液压力均具有相关性。所以笔者认为硬脑膜增厚、垂体增大、脑室及脑沟变窄、脑下垂程度在SIH患者临床治疗中可作为客观的评价指标。