陈 琳，王志强，肖 莉，彭 芳，王庆松

成都军区总医院 神经内科(成都 610083)

静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)最有效的方法之一[1]，循证医学也推荐对适宜的患者采取血管内治疗[2]。然而，无论血管内治疗还是静脉溶栓治疗，均受到治疗时间窗的限制。在中国仅仅有1%～3%的AIS患者接受静脉溶栓的治疗[3-4]，远低于世界范围内报道[5]的5%。院前延迟是限制AIS早期血管再通治疗的重要因素，国外报道[6-10]，10%～77%的AIS患者在症状发生3 h内到医院就诊，我国只有1/3的AIS患者在症状发生后3 h内到达医院[11-13]。国内外研究一致认为院前延误现象形势严峻，如何有效缩短院前延误已经成为近年来国内学者的研究热点。患者对AIS相关症状的认知程度尤其是在卒中发生后能早期识别卒中相关临床症状，与院前延误密切相关[14-15]。然而，目前很少有研究探索患者或者目击者对卒中临床症状的识别与专业的临床医师诊断的临床症状的差异[16]。因此，本研究首先对比患者或目击者识别的卒中相关症状与临床诊断的症状，从而分析患者或目击者对特定的卒中症状的识别率；其次，探索卒中相关症状与院前延迟的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

连续纳入2015年1-12月在成都军区总医院诊断为AIS的患者，纳入标准：1)有卒中相关临床症状，并且症状出现后7 d内就诊；2)符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[17]，并经头颅影像学(CT或MRI)证实；3)年龄18～80周岁。排除标准：1)患者及家属拒绝参加本次调查；2)入院后在访谈前死亡；3)院内发生卒中；4)醒后卒中。本研究最初纳入626例患者，其中39例(6.23%)患者家属拒绝参与调查，6例(0.96%)在住院期间发生卒中，入院后在访谈前死亡8例(1.28%)，醒后卒中34例(5.43%)，最终纳入539例(86.1%)患者参与调查。

1.2 资料采集

患者一旦决定纳入研究，由不了解本研究目的及研究设计的神经内科医生对患者通过访谈的方式进行问卷调查并完成数据录入，在患者入院后48 h内完成访谈，如果患者由于语言、意识等问题不能回答，则由了解其病史及生活的直系亲属(配偶或子女)完成。症状开始是指患者自己或者他人首次发现症状；院前延迟定义为症状开始至患者到达急诊或者门诊的时间，由于静脉溶栓时间窗为4.5 h，院内处理推荐时间为60 min，故将院前延迟定义为从症状出现至急诊或者门诊时间≥3.5 h(210 min)；决定时间是指症状开始至决定寻求医疗帮助的时间；使用急救系统定义为直接呼叫急救车或者社区医院通过急救系统转诊；NIHSS评分为入院后首次评估所得。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 进行统计分析。由于年龄、NIHSS评分、院前延迟时间等定量资料不符合正态分布，故采用中位数和四分位数进行描述，定性资料采用例数(%)描述，组间比较采用2检验。为了探索就诊延迟相关因素，采用向前逐步法二分类Logistic 回归分析，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 患者一般特征及延迟就诊的相关因素分析

本研究共纳入539例患者，其中男306例、女233例，中位年龄68岁(61岁，74岁)。院前延迟中位时间530 min(280 min，1 200 min)，91例(16.88%)的患者在症状发生后3.5 h到达医院就诊，NIHSS评分中位数10(6，14)。症状发作后只有20.22%的患者使用急救系统到达医院；在症状发生后30 min内决定就医的只有11.13%的患者，而就医决定时间超过60 min的占73.65%。

延迟就诊的相关因素分析显示，独居(P=0.034)、居住在郊区和农村(P<0.001)、发病地点距离医院>60 min车程(P=0.028)、夜间(P=0.006)或在家(P<0.001)发病、NIHSS<7(P<0.001)、面瘫(P=0.032)、上肢无力(P<0.001)、感觉异常(P=0.009)、眩晕(P=0.039)、自己发现症状(P<0.001)和决定就诊时间>60 min(P<0.001)的患者延迟就诊比例高；而意识障碍(P<0.001)、构音障碍(P<0.001)和通过急救车到达医院(P<0.001)的患者早期就诊比例较高(表1)。

表1 院前延误相关因素分析(单因素分析)[n(%)]

(续表1)

2.2 症状识别率

症状识别率显示了患者或者目击者对卒中相关症状的识别率(患者或目击者识别的患者数量/临床诊断的患者数量)。其中下肢无力识别率最高(84.64%)，其次是意识障碍(62.73%)、上肢无力(57.86%)和视觉障碍(51.75%)接近，而构音障碍(44.28%)、失语(29.57%)和感觉异常(25.11%)相对较低，面瘫识别率最低(13.30%)(图1)。

图1 卒中相关症状识别率(患者或目击者识别的患者数量/临床诊断的患者数量)分布图

2.3 卒中相关症状发生率

患者识别的症状包括：101例意识障碍、147例构音障碍、34例失语、25例面瘫、162例上肢无力、248例下肢无力、55例感觉异常、59例视觉障碍、51例头痛、160例恶心呕吐、111例眩晕；临床诊断的症状包括：161例意识障碍、332例构音障碍、115例失语、188例面瘫、280例上肢无力、293例下肢无力、219例感觉异常、114例视觉障碍(图2)。

图2 卒中相关症状的发生率

2.4 就诊延迟因素的Logistic回归分析

以院前延迟3.5 h为界点分组分析院前延迟的独立危险因素,结果显示恶心呕吐症状(OR=13.364,P<0.001)和就医决定时间>60 min(OR=181.945,P<0.001)是延迟就诊的独立危险因素；而上肢无力(OR=0.268,P=0.005)、家人识别症状(OR=0.091,P<0.001)和通过急救车转运(OR=0.123,P<0.001)与早期就诊密切相关(表2)。

表2 Logistic回归分析急性缺血性脑卒中院前延误相关因素

3 讨论

虽然近年来在AIS患者救治研究中取得了重大的突破，尤其是血管内机械取栓技术取得循证医学证据并不断获得新的进展，为AIS患者早期血管再通治疗提供了更大的获益空间，也延长了治疗的时间窗。与此同时，国内外卒中中心及脑卒中绿色通道的建设，极大的缩短了院内延误时间[18]。然而，无论静脉溶栓还是血管内机械取栓治疗，均受到有限的治疗时间窗的限制，目前决定患者血管闭塞后能否早期开通与预后的关键因素在于有效缩短院前延迟[19]。虽然院前延迟时间国内外报道不尽相同，但存在两个普遍规律，首先是及时就医的患者病例普遍较低、院前延迟形势普遍严峻；其次是国内院前延迟普遍长于国外。我国湖北地区报道[12-13]发病3 h内仅有30.7%的患者到达医院，通过分析中国东部、西部、中部3个代表城市的数据显示，总体2 h内到达占24.8%，2～6 h内到达占24.6%，本研究显示发病3.5 h内仅有16.88%的患者到达医院，与之前的研究结果一致。

患者及目击者的认知-情感-行为因素在患者就医中发挥的作用。但是大部分研究中对患者症状分析都来自于临床医生的诊断而不是患者或者目击者识别[20-22]。本研究显示大部分患者就医决定时间超过60 min，患者或者目击者未能及时的识别卒中症状是就医决定时间长的因素。因此，相对于临床诊断的卒中症状，患者或者目击者对卒中症状的识别是减少决定时间的重要因素。本研究显示下肢无力识别率最高，而失语、感觉异常及面瘫等卒中相关症状的识别率最低不足30%。同时，回归分析显示上肢无力的识别率较高，所以与早期就诊存在明显的相关性，与Yanagida 等[16]研究结果一致。

本研究进一步证明，NIHSS评分高反应患者发作时症状严重，尤其是以偏侧肢体运动功能障碍为首发症状，明显减低患者院前延迟[23-27]，患者或目击者可能并没有认识到患者发生卒中，但意识到患者症状较重，需要寻求医疗帮助。通过急救系统转运能明显降低院前延误[28-29]，本研究进一步证实其相关性，通过急救系统转运，可直接将患者送往具备溶栓或血管内再通治疗的医院，避免患者因选择医院或转院而延误时间。

由于脑卒中本身的特殊性，在患者发作后患者本人可能已经失去决定就医的行为能力，所以患者家属的作用尤其重要[30-31]。本研究证实患者家属发现患者症状可明显减低院前延误。老年患者发现症状后可能不能正确的将疾病归因于卒中，同时他们发现症状后习惯于观察疾病变化或等待症状好转而不愿意及时就医从而错过治疗时间窗[15]。

本研究设计中包含一些不足。首先，由于问卷调查汇可能包含很多主观因素的作用，所以本研究初步在单中心开展，调查群体受地域经济文化因素的影响较重。其次，由于疾病的特殊性，不能排除患者及家属对发病时间的遗忘及症状描述不全等因素，尽管做出了很多努力尽可能的减少误差，大部分问卷调查均在入院后48 h内完成，但是仍然有部分实在入院后数天内才完成。最后，本研究在调查中发现，对发病时间的描述只能精确到10 min的级别，个别案例甚至只能精确到30 min。

综上所述，AIS院前延迟现象严重，应加强卒中健康宣教提高患者对卒中相关症状的识别率，从而有效降低院前延迟，提高AIS患者早期血管再通治疗的比例，使更多患者从中获益，进而有效降低AIS的致残率和致死率。