李定明，蒋小辉，岳焕勋，李福平，蒋敏，赵文瑞，鲜泱，刘博，余林

四川大学华西第二医院 人类精子库·出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室(成都 610041)

无精子症是指在射出精液中完全没有发现精子，在男性不育患者中其发病率约为15%[1]。根据是否存在精道阻塞，无精子症分为梗阻性无精子症(obstructive azoospermia，OA)和非梗阻性无精子症(non-obstructive azoospermia，NOA)。无精子症患者可通过从睾丸获取精子行卵胞质内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)技术生育血亲后代。研究[2]表明，OA患者睾丸取精获得精子的概率超过90%，而NOA患者睾丸取精成功率可能不足50%。睾丸细针穿刺术(testicular fine needle aspiration，TFNA)操作简便、耗时少，是目前应用最广泛的一种睾丸取精方式。但TFNA仍属于有创操作，且为盲穿，每次获取的组织少，对于NOA患者而言，能否获得精子仍存在较大不确定性[3]。如能通过已有资料来预测NOA患者的生精功能，可在一定程度避免不必要的活检损伤。因此，本研究回顾性分析了219例接受了TFNA的 NOA患者的临床资料和实验室检查结果，旨在探讨睾丸体积、生殖激素水平对TFNA取精结果的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月至2017年1月在四川大学华西第二医院男科门诊行TFNA的NOA患者219例为研究对象，年龄21～47岁。纳入标准：1)术前经至少3次精液离心分析(离心力3 000×g，离心半径11.5 cm, 离心15 min)后均未查见精子；2)患者病历资料完整，有睾丸体积及生殖激素水平记录。排除标准：1)先天性输精管、精囊腺及射精管等缺如；2)生殖道感染史如睾丸附睾炎、结核等；3)生殖系统外伤手术史。根据TFNA结果，分为有精子组(n=85)和无精子组(n=134)。

1.2 方法

1.2.1 睾丸体积测定 男科医生以Prader睾丸模型为标准查体确定患者睾丸体积，如模型上没有的数值按实际情况估计，穿刺侧睾丸体积≥6 mL。本研究患者均只进行一侧的TFNA，如果双侧睾丸大小、质地一致，任选一侧行穿刺；如果不一致，则选择睾丸体积大、质地适中的一侧。

1.2.2 生殖激素水平测定 患者晨起10：30前空腹在四川大学华西第二医院检验科抽血检测雌二醇(estradiol，E2)、睾酮(testosterone ,T)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)及卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)水平，检测方法为化学发光法，结果误差在质控范围内。

1.2.3 TFNA方法 选取合适的一侧睾丸，在精索阻滞及白膜浸润麻醉后，用20 mL侧孔针行单点或多点穿刺，抽吸获取足量的睾丸组织，用1 mL空针分离磨碎后在相差显微镜下观察组织悬液，仔细查找精子并记录。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 TFNA结果与患者年龄、穿刺侧睾丸体积及生殖激素水平的关系

研究分别比较采用TFNA后有精子组和无精子组患者年龄、穿刺侧睾丸体积、E2、T、LH及FSH水平。结果显示，有精子组患者穿刺侧睾丸体积明显大于无精子组患者；而有精子组患者的LH及FSH水平明显低于无精子组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。但两组患者年龄、E2及T水平间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 TFNA结果与患者年龄、穿刺侧睾丸体积及生殖激素水平间的关系

2.2 ROC曲线选取最优睾丸体积及生殖激素水平

以TFNA结果为状态变量，分别以穿刺侧睾丸体积、FSH及LH水平为检验变量建立ROC曲线。以上三者对应的AUC值分别为0.728、0.803及0.631。AUC>0.7被认为诊断准确性较好，因此选取穿刺侧睾丸体积与FSH为预测指标。通过ROC曲线分析，以TFNA结果作为“金标准”诊断穿刺侧睾丸体积及FSH水平各切点的敏感度与特异性，优选二者敏感性与特异性之和最大的切点，分别为9 mL及8.20 IU/L(图1)。

图1 穿刺侧睾丸体积、FSH及LH的ROC曲线

3 讨论

NOA占无精子症的60%以上，绝大部分NOA尚无确切有效的治疗方法，从睾丸获取精子后行ICSI技术助孕是目前NOA患者最有效获得血亲后代的方式。TFNA是侵入性操作，若术前评估不足，一次穿刺没有取到精子，可能需要反复穿刺或换用其他活检方式，甚至只能使用供精行辅助生殖助孕，容易给患者带来身体和心理的双重压力，因此术前评估患者生精功能尤为重要。

睾丸体积反应了男性性腺发育水平及生精储备状况，体格检查≥12 mL为正常，但实际在临床上<12 mL的睾丸不少也可正常产生精子，我们结合临床经验及文献报道将行TFNA的下限定为6 mL。在下丘脑-垂体-睾丸性腺轴中，FSH作用于睾丸支持细胞，促进生精细胞分化为成熟精子[4]，LH促进睾丸间质细胞分泌T产生协同作用，而二者过度分泌后，又形成负反馈机制抑制生精功能，因而外周血FSH、LH水平增高可能反映睾丸生精功能障碍。目前已有许多指标被认为有预测睾丸生精功能的作用，包括睾丸体积、血FSH水平、无精子症因子(azoospermia factor，AZF)、抑制素B(inhibin B，Inh-B)、抗苗勒氏管激素(anti-miillerian hormone，AMH)等。AZF各区缺失的临床意义已经比较清楚[5]，原则上仅AZFc区缺失的NOA患者才考虑睾丸取精。Inh-B和AMH可以在血液及精液中检测到，一直被认为是判断睾丸生精功能和储备的指标[6]，但其效力仍存在较多争论，有待进一步验证。

目前临床上判断睾丸生精功能最常用且简便的指标仍然是睾丸体积及生殖激素水平，但尚无统一的参考值。因而本研究回顾分析了已知结果的NOA患者的睾丸体积及生殖激素水平，以期得到确切的预测值。TFNA结果显示，有精子组的穿刺侧睾丸体积明显大于无精子组，而有精子组的FSH、LH水平明显低于无精子组(P<0.05)，与临床经验和基础研究结果吻合。三者的诊断准确性排序为FSH(0.803)>穿刺侧睾丸体积(0.728)>LH(0.631)，FSH和穿刺侧睾丸体积为优选的预测指标，FSH优于穿刺侧睾丸体积。对应的穿刺侧睾丸体积为9 mL，FSH为8.20 IU/L为诊断切点值，与唐文豪等[7]研究结论相似。NOA患者有一侧睾丸≥9 mL且FSH≤8.20 IU/L时，行TFNA找到精子的可能性较大，反之则较小。四川大学华西第二医院血清FSH的正常参考值范围为1.40～18.10 IU/L，结合测得的切点值，FSH1.40～8.20 IU/L可能是预示NOA患者生精功能较好的一个区间，此区间外则需要结合临床具体分析其生精功能。

睾丸体积均由有一定经验的男科医生查体所得，个人判断时可能存在一定差别，因而对最后的统计值可能有一定影响，建议以后均采取超声检查计算睾丸体积，结果会更客观。影响NOA患者睾丸取精成功率的指标还很多，如果能筛选一些有效指标科学地整合在一起，建立一套可靠的多变量预测模型[8]，通过在术前收集患者的临床、实验室及影像学等资料，尽可能准确地预测结果，从而制定合理的诊治方案，不仅可以提高精子获取率、减少患者的痛苦、降低并发症风险，而且也会避免医疗资源的浪费，有利于提升男科和生殖医学的诊疗水平。

综上所述，本研究显示血清FSH水平联合穿刺侧睾丸体积可以较好地预测TFNA结果，适合临床推广应用。但仅两个指标的预测能力有一定局限。在临床应用中仍需继续深入研究其他相关指标，不断改进、完善，力争早日建立一套更为成熟的睾丸取精预测体系。