樊均明 ，吕茜倩 ，王少清

1.成都医学院(成都 610500)；2.成都医学院第一附属医院(成都 610500)

“十九大”前后，“全生命周期的大健康产业”得到关注与发展，并且伴随新医改中“有效减轻居民就医费用负担，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的提出，我国医疗卫生行业现存的医患矛盾多、医生待遇较差、老百姓“看病贵、看病难”等问题值得引人深思。而综观我国医疗卫生行业中口腔的行业发展，不难发现，在同样面对疾病种类复杂、病程长、发病人群广泛和治疗费用不菲等问题时，口腔行业却少见医患冲突与百姓抱怨，并受到社会广泛好评。本文以此现象为切入点，在面对当前新局势时，对医师执业合作模式发展进行思考与探讨。

1 我国口腔医疗现象

现阶段我国口腔医疗行业以专科医院、社区门诊、私营诊所等多种模式综合性发展，口腔医师执医模式多样化且自由度较高，而且口腔医疗环境下患者的依从性也较高，医患冲突较少。一项基于5年的口腔领域医患矛盾统计[1]显示，在诊治的19万余人次中，发生医疗纠纷共33起，仅占0.017%；重庆牙科医院基于2003—2013年医疗纠纷研究[2]显示，10年期间共计发生纠纷28起；泸州医学院附属口腔医院在对本院医疗纠纷统计[3]时显示,6年期间共发生口腔相关医疗纠纷37例，而且67.57%是由于沟通不畅所致。与其他医疗行业相比，口腔行业中的医疗纠纷不仅数量少而且性质也比较单纯，思考其原因，在于口腔科医疗机构的分布及资源配置下沉(表1)，口腔科医生的执业自由度较大，而且相较于公立口腔医院，口腔诊所与门诊质量改进更明显，居民就医可有公立口腔医院、私营口腔诊所与社区口腔门诊等多重选择[4-5]。

表1 口腔行业与其他医疗行业机构分布

2 国内外医师执业模式发展变化

2.1 中国医师传统执业方式演变

远古时期我们祖先就已有了初步的卫生保健活动，商周时期出现了专职医生[6]。古代医生按照执业模式可分为民间医生和宫廷医生[7]，民间医生多为独立执业模式，但从隋唐开始就有了对医生的考试录用制度，宋金元时期还有完整的医事制度法规来规范医生执业行为[6]。

到了近代中国，随着西方医学传入，一度出现了废止中医的思潮，中医药界在与反中医政策做抗争的同时也不断探索中医革新之路，组织中医学术团体、创办中医药书刊、建立中医科学书局等，倡导中医标准化，中西医互相学习，该思想和举措为中医界带来了深刻的影响和观念的更新。同时，这一时期人们对医学社会功能的重视促进了中央卫生机构的建立和地方卫生机构的发展，这些机构也进一步加强了对执业医师考核、执照发放、卫生保健制度规范等工作[6]；医生执业模式也分为雇佣和个体两种类型，但个体开业行医的模式比较盛行，尤其值得关注的是该时期医生职业团体的形成，其在把持入行门槛、与政府商议服务价格方面发挥了重要作用[8]，这一时期的医药学术团体也不断成立发展，例如上海医学会、中华卫生学会等，可以说是医生对职业认同感加深、维护自身权益的同时对合作执业模式的初步探索。

解放战争时期，主要医疗机构为卫生队、军队医院，主要工作内容是为伤员提供治疗和救护[6]；解放后我党一直致力于大力发展卫生医疗事业，从1956年开始集体化时期，集体性质的医院、联合诊所、保健站与个体行医并存，医师主要以固定地点执业为主[9-10]；1979年进入新时期后随着改革开放以及人民群众医疗卫生服务需求的提高，逐步形成了多层次、多元化的卫生服务体系，但仍沿用计划经济时期的执业模式，规定我国医师一般只能在固定的一个注册执业机构开展诊疗工作[10]。2009年原卫生部发布《关于医师多点执业有关问题的通知》，鼓励医师自由执业，但由于执行过程中的医疗质量把控、利益保障等各种问题的存在，现阶段我国多点执医尚处于探索阶段[11-12]。

2.2 国外医师执业方式概述

国外医师执业模式比国内更多样化，主要有自由执业、多点执业及受雇执业3种方式。

尤其以美国医师执业模式和相关法律法规发展与研究较为完善。美国90%的医师为自由执业或多点执业[10]，由美国医师协会负责医疗质量、医疗安全等监管，定期对多点执业医师进行随访及考评[13]；近几年美国的医生集团执业模式发展较迅猛，开始了由单学科团体执业向多学科团体执业发展，团体人数也逐渐增加[14]。研究[15]显示，相较于医疗结构负责制，医生团体执业的临床水平与实践质量更高；但有报道[14]提示虽然多学科大团体有很多优点，但过于庞大和集中的团队也会助长行业收费杠杆的提高从而令患者更难以接受。

其余发达国家如英国，医师执业基本采取“4+1”模式，即公立医院医师每周4个工作日在本院工作，另外1天可以自行安排，使得医师和所在医院间的关系较为灵活；德国大约75%以上的医师可以在两家以上的医疗机构执业，且允许自由执业医生单独开诊所或医生联合开办合伙制诊所；加拿大的执医模式更为自由，其中专科医生被定义为“允许进入医院提供临床服务的人”，大多既拥有自己的独立诊所，也和国家公立医院挂钩[16-17]。在这些执业模式中，国家医生协会在医疗赔偿案件处理、医疗纠纷解决及医生职业素养提高和培养方面发挥了重要且不可替代的作用，对规范医疗服务市场、保护医生权益、保证医疗服务质量起到了促进作用。

3 我国现有医师执业模式

3.1 诊所模式

自建国以来，我国诊所发展经历了允许(1949—1957 年) 、限制(1958—1977 年) 、重新允许(1978—1996 年) 到促进和鼓励(1997 年—至今) 4个阶段[18]。伴随诊所模式的发展，政府对诊所在卫生系统中的地位和作用加强了肯定，国家卫生计生委副主任马晓伟指出，鼓励开办个体诊所，有助于推进分级诊疗制度建设，缓解群众看病就医问题，同时还是深化医药卫生体制改革和促进医疗卫生服务模式转型升级的必由之路。国家现今加大对中医私人诊所的政策扶持力度，有助于提升基层的医疗服务能力。

针对我国个体诊所的一系列调研[18-23]显示，我国个体诊所以开展西医及中西医结合诊疗科目居多，纯中医诊所和专科诊所相对偏少，现阶段个体诊所具有以下3个特点：1)服务模式以门诊服务为主，一般仅提供基本的诊断和治疗，不提供住院服务与手术，诊所服务内容根据负责人和从业者的资质决定，不同诊所差异较大；2)经营性质以营利为主，通过向患者提供医疗服务和出售药物的方式营利；3)诊所规模普遍较小，执业专业人员数量较少。

以上调查研究[19,22,24-25]还反映出我国个体诊所现阶段存在的一些问题，比较突出的表现有：1)非法行医现象普遍存在，依法行医意识淡薄。例如无执业资格或未经注册执业，未按照规定配备专业护士，未按注册规定开展诊疗项目等；2)审批存在漏洞，医疗监管欠缺。获得审批的医疗结构中，医师无资格证的情况占一定比例，而且对审批后的诊所疏于监督和定期检查；3)诊所常用设备不齐全，购药存在安全隐患，医疗废弃物违规处理。该问题主要集中在农村、乡镇个体诊所中，包括非正规渠道购药、常用设施消毒欠佳、医疗废弃物处理不当甚至重复使用等；4)处方不规范。主要包括诊所不开具处方、未建立处方点评制度、处方书写不规范等问题。

3.2 医院模式

在改革开放大背景下，当前我国医院性质分为公立医院和民营医院，在医院中工作的医师执业模式均为受雇执业，相较于国外执医，我国受雇执业的医师相对不自由，一方面是由于工作任务繁重，医师本身没有多余的精力顾及其他工作；另一方面是我国多点执业政策新出台，多数公立医院在具体执行过程中存在一些问题，医生尚处于观望阶段。相对于欧美国家医生工作，我国医生任务繁重主要表现在以下3个方面：1)我国人口众多，医患比例失调，医生临床工作量较大； 2)我国在院医师有晋升职称需要，因此除临床工作之外，还有较为繁重的科研论文任务；3)医院的相关规定和制度致使我国医生在病案、报告书写等文字工作量方面较大。

一直以来对苏联公有模式的效仿使得在资源拥有量和市场占有率方面，民营医院远远落后于公立医院，所以公立医院是我国大多数医生的执业选择，但是现阶段伴随我国公立医院的“去行政化”改革和国家鼓励多点执医的发展，医生基层多点执医的意愿更为明显，还有更多医生趋向于民营医院、个体诊所或独立开业等相对自由的执业方式[26-29]。当前在公立医院受雇执业仍是我国医生执业模式的主流，但伴随改革引起的执业模式变化已经形成，在原有基础上开始向更为灵活自由的方向发展。

3.3 集团模式

医生集团是近3年伴随多点执业政策应运而生的一种新型执业模式，其在解放医生、促进多点执业、促进社会办医及优化推动资源配置和分级诊疗中具有积极作用。相比较而言，欧美国家的医生集团建设较为成熟，集团内部制度也更为完善，我国尚处于起步阶段，按照体制模式主要包括以下3种：体制外医生集团、体制内医生集团和移动型医生集团。体制外医生集团中的核心人员往往已脱离原有的公立医院，在法人化的医生集团全职执业。体制内医生集团是公立医院医生自主建立的医生集团，类似于松散型医联体；移动型医生集团则是借助互联网，让公立医院医生从事兼职型医疗服务。

我国最具代表性的医生集团是2014年成立的张强医生集团，是中国大陆首家跨专科医生集团，体制外医生集团的代表，服务跨地域，内容涉及血管外科、肛肠外科、疝外科、男士整形等科目[30-31]；其他比较典型的医生集团如成立于2015年的“大家医联”是体制内医生集团的范例，现除心血管科外，已经延伸到了眼科、骨科等30多个垂直细分领域[30]；地域性较强的华西专家集团，不仅集合了各专业医师进行诊疗活动，更投入到医疗资源的下沉分配中，现已开展成都市40余个社区大巡诊；而移动型医生集团则以杏香园、三甲医生集团、微医集团等为代表，主要采取“互联网+”的形式，更容易实现跨地域、跨医院、跨科室协作，提高工作效率。

4 思考与对策

基于我国医疗卫生机构现状，借鉴口腔行业发展经验与华西医生集团的现行措施，组建独立专业的医生集团、大力发展个体诊所、鼓励医师自由执业是缓解现阶段各种医疗矛盾和问题的举措，在此基础上提倡以医学高校为中心，组建医师集团，成立医生工作室，进行“教学、科研、临床”为一体的下沉分配与输出。如成都医学院现阶段成立了肾科专家联盟，积极参与“数据中国”百校工程，发展非直属附属医院，这种基于医学高校的医生联盟模式与医疗下沉机制，具有巨大的现实意义。

4.1 以高校为中心组建医师集团的作用

以高校为中心组建医师集团、成立医生工作室，可以发挥医学院校与专家团队的双向作用。该模式近两年发展迅猛，例如西安交通大学的医疗联盟，在中国西部地区影响较为广泛；兰州大学生殖医学专科联盟、南方医科大学临床病理联盟等均是基于高校组建的医师联盟，此模式不仅可以实现医疗互惠，教学互帮与科研互助，还促进了医学高校与医疗机构的联合发展与共赢。

4.1.1 发挥医学院校的教学作用 医学类高校是培养医学人才的地方，教育教学是医学院校的本职工作，在专科医师联盟模式中，医学院校的教学作用主要体现在3个方面： 1)培养专科医师。有目的、有计划地培养具有专科素养的临床医师，是医学院校义不容辞的责任，例如我校招收的儿科专业硕士、老年医学专业硕士等，经过一系列专科课程学习及临床实践培养，为临床输送具有专业知识的临床专科医师；2)对临床医师的继续教育。当今世界，终身教育观念逐渐深入人心，现在的人才标准已经不仅仅只看重一次性的学历教育，面临医学模式与医学技术的飞速发展，继续教育不仅是许多临床医师从事工作后的强烈意愿，也是提高我国医疗卫生技术人才队伍整体素质的需求。3)专业的培训与讲座。针对临床专科医师专业所需搭建专业培训与讲座平台，也是医学高校重要职责所在，这种教育形式可以有效促进临床医师掌握学术动态，延伸专业知识，进而提高实践技能与科研水平。

4.1.2 发挥医学院校的科研平台作用 医学高校相较于医院、社区及诊所来说具备更为广阔的科研平台，其可提供良好的科研环境、完善的科研设备、规范的科研制度以及丰富的科研人员。基于医学高校的专家团队一方面可以利用高校科研场所、设备及人力资源方面的科研优势，并与高校科研团队合作，深入本学科或进行交叉学科的研究，创造科研产出；另一方面也为高校科研注入了临床思维，培养了科研人才。

4.1.3 发挥专家联盟与工作室的指导作用 高校的附属医院不仅承接临床任务，也是培养临床人才的基地。专家联盟与医师工作室参与附院临床工作，不仅对专业科室的临床工作形成指导作用，还有助于将宝贵的临床经验传授给科室医护人员，在提高科室团队医疗水平及整体医疗素质的同时，也为规培和进修的基层医护人员提供了丰富的临床经验和知识，从而对实现医疗资源优化配置与社会化共享有促进作用。

4.2 发展非直属附属医院

大力发展非直属附属医院是医疗资源以“教学、科研、临床”一体形式进行的下沉分配与输出。例如成都医学院先后与四川省妇幼保健医院、简阳市人民医院、成都市第八人民医院等医院签署了合作协议，建立成都医学院附属儿科临床基地、成都医学院附属老年医学临床基地，并按照学校直属附属医院的标准进行建设，在医疗、教学、科研、人才队伍建设、管理体制等方面与学校展开深度合作。直属与非直属附属医院的增加，意义重大：一方面借助附属医院的临床平台，可以扩展学生实习基地，广泛积累临床实践经验，有助于本校医学生的医学临床素养的提升与技能水平的增长；另一方面以本校为教学、科研平台，增加附属医院专家学者的研究场所，本校专家学者团队也可以深入附属医院临床工作，共享科研、临床资源，实现优势互补。

5 总结

通过对口腔行业现象的分析，我们思考，产生此现象的原因在于口腔医疗机构分布及资源配置的下沉以及口腔医学医生的执业自由度较大，并从实际着手，提出以医学高校为主体对医师执业模式进行规划，组建医生集团、成立医生工作室，发展临床教学基地，可以系统、规范地加强同不同地域及不同级别医疗机构间的合作，增加各个专业与水平的医师合作，从而优化医疗资源配置，实现医疗资源社会化共享。