徐静

摘要：医疗保险制度改革作为医改的重要部分，不仅关乎人民群众生活，而且关乎国家可持续发展。文章对ZY市医疗改革管理现状、问题进行研究，提出其医疗保险改革管理流程的对策与建议，希望能构建推动其顺利执行的流程体系，改进医疗保险改革管理流程存在的不足，增强ZY市医疗保险改革管理过程中的监管力度。

关键词：医疗保险；存在问题；改进建议

一、前言

在国家对医疗保险改革越来越重视的今天，政府部门及相关机构必须要加强医保管理工作，重视对医疗机构及其工作人员的监督管理，管理层次必须要向着纵度、深度全面推进，这样才可以保证改革过程中涉及到的主体所取得的利益能够相互协调，推动医疗保险改革稳步进行。

二、ZY市医疗保险改革管理流程存在问题

第一、多头管理、管理混乱。ZY市医疗保险改革事业由卫生部门、人力资源与社会保障部门、财政、审计和食品药品等多个公共部门共同负责。其中，卫生部门、人力资源与社会保障部门为“直接办事处”，其他部门分别根据自身公共职责，发挥辅助性作用。不同部门各自为政，其目的在于不发生僭越之事，在实际工作开展中，由于各部门之间既没有实现信息共享，也没有建立有效的沟通机制，各自为政的局面使得ZY市医疗保险改革的管理出现管理盲区，而这也成为ZY市医疗保险改革出现问题的主要原因之一。以医疗机构收费高问题的投诉问题为例，ZY市许多旗县都未设立专门的管辖部门。例如，为了寻找某旗关于受理医疗机构乱收费问题的地方，笔者先后电话走访了该旗的“医保局”、“消费者协会”、“物价局”和“药监局”等部门，结果，当地医保局表示，本部门只受理有关医疗保险报销等事宜；消费者协会表示，此项工作不归本部门管理；物价局表示，部门只管理药品定价问题；药监局表示，本部门主要管理药品管理安全问题。各部门都一致表示，投诉内容不在本部门管辖范围内，让去其他部门投诉。近些年来，因“医院乱收费”、“医疗事故”等问题引发的医患恶性事件在各地方频繁发生。

第二、政策执行方式欠妥当。ZY市医疗保险改革中所存在的问题，还与当地所实施的政策和改革办法不健全有着紧密地联系。诸如ZY市医疗机构过度关注市场化运行和多数百姓认为看病难、看病贵的问题，反映出了ZY市医疗机构服务差这一情况。而政策对公立医疗机构的过度关怀，是为关键诱因之一。目前，ZY市的医保定点机构多以公立医院和其它卫生系统为主，如此的好处就是，即便财政减少了对公立医院的拨款计划，但为其提供了消费群，故此，公立医院不必担忧患者数量问题。而也正是公立医院在不经过任何竞争，就顺理成章的成为医保定点医院，医疗机构虽然被推向了市场，但却无需尊崇“顾客至上”的市场化运行规律。

第三、监管机制不健全。目前，ZY市出台一些有关于医疗保险体制改革的政策条例，都提到了关于医疗机构监管、医疗报销制度监管等问题，也初步搭建起了相关的监管系统。以医疗机构系统监管工作为例，ZY市不仅明确了卫生部门、物价部门等部门对医疗机构的监管职能，也通过电子信箱和电话等方式，建立起了医疗报销投诉机制。但就整体情况来看，当地的医疗机构监管机制依然停留在形式化阶段。ZY市有关与医疗机构的投诉反馈系统却未建立起来，即：当地既没有设计出有针对性的诊疗满意度评分系统，也没有量表分析参保人的诉求，因此，无法将医疗机构所存在的问题进行准确把握，从而耽搁了医疗机构服务改善工作。

三、ZY市医疗保险改革管理流程改进建议

第一、重建组织架构，实行单线管理。首先应当统一医疗保险改革管理经办主体，负责ZY市三项医疗保险的经办工作。这样不仅能降低经办机构管理成本和运行成本，避免在重复建设中造成的浪费，又能降低定点机构的经营成本，而且能有效避免重复参保、重复报销等现象的发生，最终，既能给医疗卫生机构带来方便，又能满足百姓就医看病的需要。根据《社会保险法》精神，结合当地实际情况，ZY市社会保险局在管理水平、经办能力、信息系统等领域具有很大优势，因此三项医疗保险均可由ZY市社会保险局经办。另外，医疗保险与每个人的生活息息相关，于其它险种相比较而言它本身又存在很多复杂的难题，比如在征收、审核、结算管理等方面存在复杂性和特殊性，因此还可以由医疗保险局专门负责医疗保险的经办工作。这两个方案的实施，都能为ZY市实现统筹城乡医疗保险制度奠定良好的经办基础。

第二、构建协调机制。设立专门的经办部门之后，部门除了要对口参保人（或单位），办理医疗保险审批、报销等各项工作，还要对ZY市财政部门拨发的医疗卫生经费实施统一管理，对医疗定点机构的工作实施监管，为参保人提供申诉窗口。此外，部门还应联合ZY市民政部门和人力资源與社会保障部门进一步落实各类百姓的医保参保工作；联合药监部门管理好各医疗定点机构的药品安全问题，联合审计部门（可以是社会审计单位）做好各项医疗卫生经费使用的审计。

第三、加大立法建设。在医疗保险监管机制的建立上，需要“注重顶层结构的设计，提高医疗保险立法层次，注重中央立法和地方立法的结合，进一步确保用法律保障医疗保险的监管”。在国家立法层面上，可以在各项法律法规中增加一些与社会保险、医疗保险过程中监管相关的内容，可以制定专项的医疗保险管理条例，在专项的条例中对医疗保险的监管进行具体规定，增加监管条例在各类条率中比重，注重可操作性，不断对医疗保险监管相关标准体系构建进行完善，用较为完善的体系来指导医疗保险监管的实际操作。在地方立法层面上，要更加注重结合实际，因地制宜，在分析不同地区存在的不同监管问题基础上，制定出切实有效的监管方案。

第四、加强监管体系构建。引入第三方监管机制，独立于医疗保险经办机构和医疗保险定点医疗机构，由医学专家、医院管理专家、经济学专家和社会学专家等组成。通过第三方监管体系的设立，能够公平公正的对与医保相关事宜进行调查、协调和仲裁，并定期对事件处理意见和结果进行发布，从而切实维护参保人利益，保证每一项医保基金都能得到合理使用，促进医疗保险行业不断完善和发展，扩大覆盖面，让参保人从中受益。

第五、构建完整的监管反馈体系。首先，要做好准入工作。实施监管必须先确定准入标准，这个准入标准要合理科学，包括定点医疗机构准入标准、医保医师准入标准、医保药品准入标准和参保人准入标准等。在准入上对各项指标、各类资质进行监管，从源头上避免医保基金滥用；其次，要做好评价工作。医保监管在严准入的基础上，还要做好评价，如果不重视评价工作，可能会造成有些内部机构人员有恃无恐，影响整个监管工作成效；最后，要做好奖惩工作。注重建立健全奖励长效机制，保障医保监管体系稳定健康运行。

四、结论

一直以来，医疗保障都是党和国家十分重视的社会问题，它是关乎人民群众生活和百姓安居乐业的大事。随着人民生活水平的日益提高，百姓对各项公共服务的质量越来额重视，维权意识也不断增强，对医疗保障水平的要求也越来越高。通过分析ZY市医疗保险改革管理流程分析与流程再造问题，可以发现，城乡医疗机构发展不均衡，医疗机构过度专注于市场化运转，百姓看病难、看病贵和部分人员重复参保是为几个亟需解决的问题。为了改善这些问题，需要通过以下路径加以解决：第一、建立统一的医疗保险管理机构，明确职责；第二、加大立法建设和完整政策制度；第三、提升医疗服务质量；第四、加强监管体系建设。

参考文献：

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（作者单位：南开大学）