黄金华

【中图分类号】R254 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）06--01

1 临床资料

重睑术是最常见的门诊美容手术之一，尽管其操作过程简单，但要取得满意的效果，却并非轻而 易举的事。由于存在个体差异，以及美容外科医师操作技术和临床经验的参差不齐，临床上常出现重 睑术后效果不佳的现象，特别是重睑术并发 不同程度的上睑下垂。2015年以来共收治重睑术后上睑不同程度下垂患者15例，通过对这种并发症仔细分析并总结原因，现报告如下。

15例患者，均为女性，年龄18～67岁。

对15例重睑术并发上睑下垂患者行矫正术，术中根据局部粘连情况进行原因分析，并根据不同原因采取不同的解决方法以松解粘连。

1.I 术中病理特点

术中10例腱膜与皮肤发生轻度粘连、松懈粘连后上睑提肌腱膜无明显损伤，肌力基本正常。4例眼轮匝肌回缩于切口皮缘上唇之内，眶隔显见瘢痕组织且外露，腱膜与眶隔或皮肤发生较紧粘连，腱膜部 分瘢痕化。1例腱膜与眶隔或皮肤发生紧密粘连，粘连处瘢痕组织显见，松解瘢痕后见部分上睑提肌或腱膜已瘢痕化，肌力较弱。

1.2 手术处理

埋线法导致的下垂给予拆除缝线，共2例。如要求再次重睑，可行切开重睑成形术。

切开法术前设计理想的重睑宽度之后，将上睑皮肤与深层粘连完全断离松解，去除原重睑线，切开皮肤后，在皮下上下分离松解原重睑。 眶隔脂肪瓣下移.7例。充分松解腱膜与皮肤或眶隔之间的粘连，再打开眶隔，牵拉分离部分眶隔内脂肪，形成一脂肪瓣，下移置新重睑线与旧重睑线之间的皮下，并把脂肪瓣远端固定一针，缝合时把缝针穿过脂肪瓣下缘，以防脂肪瓣回缩眶隔内，如眶隔内脂肪少，不易拉出，缝合时直接把缝针穿过眶隔膜，使眶隔膜在皮下起隔离作用.

自体脂肪移植充填：3例。吸取皮下脂肪颗粒3 --5 ml，用生理盐冰冲洗干净，移植于重睑线上沿眼轮匝肌下眶隔处，间断缝合皮肤与睑板前筋膜。

眼轮匝肌瓣衬垫：1例。将皮下及睑板前筋膜分离，使重睑线下的眼轮匝肌完全游离并掀起眼轮匝肌，直至睑缘，向上翻转衬垫于原重睑的皮肤上，并与上面的眼轮匝肌缝合固窟使原重睑线消失，然后缝合皮肤与睑板前筋膜形成新的重睑。

对肌力较弱者行上睑提肌缩短术2例。

2 结果

术后随访4个月～3年，埋线法2例经拆除缝 线后均恢复正常。眶隔脂肪瓣下移2例、自体脂肪 移植允填1例及眼轮匝肌瓣衬垫1例效果均较满意，其余10例艰险外形及上睑下垂症状均有较好的疗效，患者表示满意。

根据分析，总结出以下几种导致上睑提肌腱膜损伤的原因：

①埋线时皮肤与睑板、上睑提肌腱的缝合点位置过高。由于埋线的针距过宽并穿透睑板，打结后，睑板的弧形减弱不适合眼球的形状，同时因为埋线距离过高，穿刺过程刷中动作粗暴而损伤上睑提肌腱膜，抑制了上睑提肌的正常活动。

②有切开法导致下垂的原因可能是缝合固定腱膜的高度不是在脸板上缘，而是完全在上睑提肌腱膜上，也可能眶隔修剪过多，损伤较大，形成较多的瘢痕组织使眶隔与腱膜粘连。

③过度分离睑板前组织：由于眶隔后壁粘附于眼轮匝肌内面并附着于睑板上缘，而此处是上睑提肌腱膜与眶隔交汇部，如果眼轮匝肌在过度提起情况下剪除，腱膜也随之被提起，很容易同时将眶隔打开，同时易将上睑提肌及腱膜损伤。

④眼轮匝肌切除过多：术中去除睑板前眼轮匝肌后，特别是将其去除较多者，在缝合时未将后退的眼轮匝肌下拉缝合到切口处，眶隔与上睑提肌腱外露，井与皮肤粘连，以致影响上睑提肌的正常活动。

⑤眶隔脂肪切除技术不当，损伤过大：特别是在肿泡眼患者中，眶隔脂肪丰富，当剪除睑板前眼轮匝肌后，眶隔脂肪通常下垂至睑板表面，因此在修剪松弛下垂的眶隔时应保留眶隔的后唇，同时注意修剪眶隔时将其创面掩盖于眼轮匝肌下，以免眶隔分离过于广泛后，眶隔被修剪的创面与腱膜及皱襞线皮肤粘连而形成皱褶。

3 讨论

3.1 腱膜性上睑下垂概略

腱膜性上睑下垂是指除先天性外各种原因引起的上睑提肌腱膜缺损所造成的上睑下垂。常见的原因为：①重睑术中由于过度分离睑板前组织，或取眶隔脂肪时损伤上睑提肌腱膜，以及埋线重睑术位置过高，缝线时损伤上睑提肌腱膜，使其与部分或全部从睑板表面断离。②眼部手术中对眼睑的牵拉，术后眼睑水肿，局部皮肤类固醇激素的作用。③眼部钝挫伤、锐器伤等直接损伤上睑提肌腱膜。④亦有报道因长期使用角膜接触镜而致。

3.2 重睑术后腱膜性上睑下垂的特点

重睑术后并发不同程度的上睑下垂在门诊中并不多见，其主要病理特征是由于手术操作不规范。导致上睑提肌或腱膜损伤，或腱膜与眶隔或皮肤发生不同程度的粘连[4]，从而增加上睑提肌的负荷并影响其功能的正常发挥，临床上表现为上睑皱 襞高或皱襞不明显，重睑形状欠佳，常伴有重睑沟过浅，过宽，重睑线短以及不同程度的上睑下垂的症状及体征。轻度表现为上睑紧缩感或异物感，眼皮沉重，呈疲倦乏力状态。上睑缘下降1～2 mm；重度表现为上睑上提乏力，眼睑遮住部分瞳孔，上睑提肌弱，出现抬眉视物的习惯。

3.3 手术解决的局限陛性

对于这种病理性粘连，如仅将粘连松解或将皱襞皮下分离再低位缝合，往往难以获得长期效果。将眶隔胎肪置于上睑提肌与眼轮匝肌和皮肤之间形成帷幕的方法，仅适宜于未切除眶隔脂肪者。脂肪移植术有一定的疗效[5].但需要从其他部位切取脂肪，而且脂肪颗粒会部分吸收，需要多次植入。眼轮匝肌瓣衬垫法仅适用于眼轮匝肌未去除过多者[6-7]”。将眶隔缝合于睑板前，在上睑皮提肌纤维与皮肤之间形成一道屏障，以阻隔粘连，长期效果大多 还是令人满意。

总之，美容外科医师只有牢固掌握解剖知識，运用熟练的外科技巧，才能塑造和增添眼部的美，否则会给患者带来终身的痛苦和遗憾。