蒋永颂 肖东民

【摘要】肌腱、韧带损伤成为一种常见病、多发病。其中肌腱、韧带骨附着部（肌腱、韧带末端）损伤就是肌腱、韧带与骨相连的部位受到损伤。从生物力学的角度来看，肌腱骨附着部是肌腱、韧带与骨干连接的应力集中部位，在急剧运动之中，该部位所需要承受的力量非常大，因此也容易出现运动损伤。肌腱骨附着部位的损伤修复方法有多种，均取得了较好的效果。现对近年肌腱骨附着部位的损伤方法的进展进行综述。

【关键词】 肌腱韧带末端损伤 手术治疗

【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0654-01

随着现代工农业的发展和交通工具的普及，使肌腱、韧带损伤成为一种常见病、多发病。肌腱损伤按其损伤部位可分为肌腱腱部损伤、肌腱腹部损伤和肌腱骨附着部（肌腱、韧带末端）损伤。其中肌腱、韧带骨附着部（肌腱、韧带末端）损伤就是肌腱、韧带与骨相连的应力集中部位受到损伤，大部分是外伤或运动中所引起的。

肌腱-骨的连接点是肌腱、韧带或者关节囊与骨密切接触的重要移行部位，该部位同时也是应力集中的部位，在运动中易发生肌腱末端损伤。肌腱末端的完全损伤需要重建肌腱止点，使得肌腱-骨愈合。肌腱骨附着部位亦即肌腱末端是复杂的一种组织类型，在很短的距离内，肌腱以及韧带等组织，经过一系列的变化而转化为骨组织，其主要的作用是将肌肉收缩所产生的力量通过肌腱传递至骨骼，从而实现关节的运动。而从生物力学的角度来看，肌腱骨附着部是肌腱、韧带与骨干连接的应力集中部位，在急剧运动之中，该部位所需要承受的力量非常大，因此也容易出现运动损伤。

传统的肌腱骨附着部位的损伤修复方法有抽出钢丝法、U型固定法、螺钉加压固定法、钻孔丝线缝合法等方法，但是这些方法都存有自身无法克服的缺陷，比如外固定的时间较长，固定牢固程度较差，而且关节也容易发生粘连而导致僵硬，在术后容易出现再次断裂，严重的会导致关节的部分功能丧失。如何重建肌腱、韧带与骨组织的连接一直是一个极具挑战性的课题。

1肌腱骨附着部位损伤及愈合机制方面的研究

关于肌腱骨附着部位损伤的发生机制，当前的研究成果较少。当前的研究认为，应力在肌腱骨附着部位损伤的发生中可能有不容忽视的作用。同时，应力在其愈合的过程中，也会产生一定的影响，控制应力也成为了治疗肌腱骨附着部位损伤的一种有效路径[1]。但是，在肌腱骨附着部位的愈合方面的研究成果，则相对较多。有研究认为，纤维软骨在肌腱骨附着部位的愈合方面，发挥着重要的作用，它的重建与修复对于肌腱骨附着部位的愈合具有关键性的作用。比如，薛海滨等的研究[2]对应用半腱肌腱重建交叉韧带末端形成的特点进行了研究，其研究结果认为，在肌腱骨附着部位的纤维软骨带的再生非常缓慢和困难。

Wong等[3]的研究则对软骨组织在肌腱骨附着部位的愈合中起到的作用进行了研究，其结果发现，软骨能够增强肌腱骨附着部位移行区的再生。该研究还认为，软骨组织可能是一种具有非常良好潜力的肌腱骨附着部位愈合的植入材料。随着近年来组织工程学的快速发展，对于骨髓基质干细胞的研究随之增加，有学者开始注意到其作为一种多重间充质细胞的前体细胞，具备多向分化的能力，而且其繁殖能力也非常强大，具有良好的生物相容性与易获取性，可能作为肌腱骨附着部位的一种有效种子细胞。

Benjamin等的研究成果认为，肌腱骨附着部位主要有两种连接方式，其一是纤维性连接方式，即通过纤维组织将肌腱与骨膜连接在一起，此种方式一般出现在长骨骨干部位；其二则是通过纤维软骨联合，即纤维组织通过软骨组织与骨相连，这种方式包括了肌腱纤维组织、尚未钙化的纤维软骨、已经钙化的纤维软骨以及普通的骨组织。肌腱末端损伤无论是发生在上述何种连接方式之中，愈合都会非常的困难，其愈合的关键在于如何促进纤维或者纤维软骨带的修复以及重建。但实际上，纤维软骨带的修复以及重建本身就是一个非常缓慢并且困难的过程，而在这个过程之中，最为关键的就是要为其提供一个非常稳定的生长环境

2肌腱骨附着部位损伤手术修复方法的研究现状

从肌腱末端损伤的手术治疗方法的发展来看，传统的方法有抽出钢丝法、U型固定法、螺钉加压固定法、钻孔丝线缝合法等方法，最为简单的方法就是在肌腱末端缝置一条缝线，而后借助该缝线将肌腱牵向远端，并且将其拉直，再在肌腱的骨附着点更远端的骨上进行横向打孔，缝线从两侧交叉穿过骨孔，然后在骨表面打结。若肌腱的长度足够，则可以将肌腱反穿过骨孔而后再将其反折，通过肌腱自行缝合固定。但是，这种方式在临床的医疗实践中却存在着诸多的困难，原因在其插入骨孔的难度非常之大，即使是穿过之后也可能被骨孔通道所卡住。

Krackow等的研究報道了改善上述问题的方法，即在肌腱末端交叉式捆绑肌腱，并且在末端打结，缝线末端则需要留出足够的长度，第二根缝线采用类似的方法进行捆绑，同时与第一根缝线错开，之后再进行穿孔，成功率能够得到提升。然而，上述方法即使是能够取得一定的修复效果，但是其手术的创伤相对较大，缝线以及骨孔边缘的摩擦容易导致其被锋利的骨孔边缘割断，而且该种方法对于骨强度的要求较高，若骨皮质断裂，还容易导致缝线脱出，其固定作用也不明显。

Jeffrey Yao等采用了缝线固定装置，该种装置可以直接钻入骨干内，其拉出强度至少相当于缝线穿过骨孔的强度，而且其对于手术视野小，伤口相对较深的患者非常适用，若在肩关节的肌腱骨附着部损伤手术之中，则该方法非常适用。史斌报道的微型缝线固定装置[3]采用的是钛质倒钩，该种装置的使用可以有效的缩减手术时间，提高手术的便捷性，而且组织损伤能够有效的减小，钛质材料的固定装置亦可无需二次手术取出。但是，该等装置也有其不足之处，其在骨锚拧入骨干之后，需要有足够的骨量才能够确保骨锚的牢固程度，要掌握骨锚与骨面拧入的进钉位置才能够达到最佳的固定效果，这对术者提出了非常高的要求，而在实践中往往只能够通过增加锚钉数量的方式来解决问题。

除了上述的固定装置之外，还有一种术后外固定于肌腱骨附着部的固定装置应用较为普遍。Burr DB早在1984年就报到了这种类型装置的效果，其对于帮助肌腱末端修复确实具有较好的效果[4]。而后Fu LLK在1998年也报道了该种类型的装置的实际效果，并且通过研究认为该装置能够减少连接处的再次撕脱以及发生位移的可能性，减少对骨干、肌腱以及其他软组织的刺激[5]。但是，该方法也有其自身存在的不足，因其固定的关节往往较多，而且固定时间也较长。在时间内，容易导致其他关节发生功能退化、肌肉萎缩以及肌腱萎缩，严重的还会出现骨丢失以及关节软骨退变等一系列的并发症，并且不适应于一些陈旧伤的治疗。

当今，应用单一骨锚来修复肌腱骨附着部损伤的方案备受推崇。张杰对该方法进行了回顾性的报道[6]，该方法与Jeffrey Yao的装置类似，都是采用的钛合金骨锚，骨锚的锚身是一个锥形锚体，其锚身两侧各有一个倒钩，尾部连接双针缝合线，配有与之匹配的钻头和置入的手动操作器。具有操作方便、钛质合金组织相容性好的特点，其操作确实方便，但是价格昂贵，推广受到一定限制，同时其需要坚固的骨组织作为支撑，患有骨质疏松以及有较大术后脱钉危险的患者都不太适用。

另外，周胜涛与冯东波研究了一种自制肌腱骨吻合装置，该装置由肌腱吻合部以及固定螺钉两个部分构成，前者位于装置的中央，留有一定数量的针孔，用于缝合肌腱的末端，而在肌腱接触面设计了槽纹，减少对肌腱的压迫，同时提高摩擦力。螺钉呈三角分布，用于将装置固定于骨骼表面，从而使得吻合的肌腱与骨组织能够紧密接触，便于肌腱骨的生成以及愈合。操作的时候，将肌腱末端缝合在吻合部的孔内，并且将该装置的尾部放置于肌腱的附着点顶部，根据固定螺钉孔的位置需求在骨骼上钻孔、固定[7-8]。该装置突破了一线固定或者单点固定的方法，形成了三点成一面的固定方式，固定效果更可靠，可早期功能锻炼。而且，该装置可以采用可吸收的材料，不需要进行二次手术，可以有效的减轻患者的痛苦，同时也能够节省医疗费用。

3肌腱骨附着部位损伤后促进腱骨愈合的研究现状

Yehia B报道了一种将破骨细胞生成抑制因子注入兔自身半腱肌腱中并行单侧前交叉韧带重建，其研究结果表明了破骨细胞生成抑制因子可以有效的改善移植物与受区生物学固定，从而促进肌腱-骨结合部的愈合。Mahmut Nedim Doral等研究了双侧前交叉韧带重建术中将磷酸钙骨水泥为载体的破骨细胞生成抑制因子与核因子-kβ受体活化因子配体植入肌腱-骨结合部隧道中，发现上述治疗方法可以有效的抑制破骨细胞的形成，从而提高成骨作用，促进腱骨部位的愈合。Yoshikazu Kida的研究采用了物理冲击波治疗方法，其研究发现，冲击波可以通过促进成骨、纤维软骨带再生以及骨重建而促进延迟愈合的骨-肌腱结合部的愈合。Li Qi等的研究报道了一种低强度脉冲式超声对骨-肌腱结合部基质硬度的作用，研究发现其对于骨-肌腱结合部愈合过程中的新骨、纤维软骨以及肌腱基质硬度均有一定的增强作用。Carolyn M的研究也发现，低强度脉冲式超声通过调节血管内皮生长因子表达与软骨形成从而促进骨-肌腱结合部的愈合。

综上所述，从肌腱末端损伤手术方法的研究进展来看，通过手术方法的改进，新材料的研发，使得肌腱末端损伤的治疗方法将有广阔的发展前景，研究如何促进腱骨愈合，早期功能锻炼，减少并发症的发生，将是永恒的主题。

参考文献

[1] Hisatada Hiraoka，Sou Kuribayashi，Akira Fukuda，Naoshi Fukui，Kozo Nakamura. Endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction using a computer-assisted fluoroscopic navigation system[J]. Journal of Orthopaedic Science . 2006 （2）

[2] 薛海濱，敖英芳，于长隆. 应用半腱肌腱重建前交叉韧带末端形成的特点[J]. 中国运动医学杂志. 2002（02）

[3] 史斌. 微型可吸收锚钉修复手指伸肌腱止点断裂疗效观察[J]. 河北医药. 2012（09）：29-42.

[4] Burr DB，Frederickson RG，Pavlinch C，Sickles M，Buekart S.Intracast muscle stimulation prevents bone and cartilage deterioration in castimmobilized rabbits[J].Clin Orthop Relat R.1984；189：264-278.

[5] Fu LLK，Maffullli N，Yip KMN，Chan KM.Articular lesion of the knee following immobilization or destabilization for 6 0r 12 weeks in rabbits[J].Clin Rheumotal 1998；17：227-233.

[6] 张杰，焦洪新，李晓苏，等. FASTIN 骨锚在肌腱、韧带止点重建中的应用[J]. 实用骨科杂志， 2010，16（12）：903-906.

[7] 周胜涛.自制肌腱骨吻合装置修复肌腱末端损伤的动物实验研究[D].南华大学硕士学位论文，2013.

[8] 冯东波.自制肌腱骨吻合装置修复兔肌腱末端损伤的生物力学研究[D].南华大学硕士学位论文，2013.