王金伟　杨成刚　赵卿

【中图分类号】R318 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）06--01

复发性肩关节脱位常合并肱骨头缺损及肩关节盂的骨缺损，是运动医学医生即患者的难题之一，治疗不当易出现手术失败。[1]我院自2012年2月—2016年3月采用关节镜治疗复发性肩关节脱位取得满意效果，报道如下，

1 资料和方法。

1.1 一般资料

2012年2月—2017年2月采用肩关节镜治疗复发性肩关节前脱位25例，经术前肩关节核磁及关节盂CT重建证实所有病例都存在Bankart损伤，17例患者存在明显的肱骨头Hill-Sachs，缺损大于20%肱骨头周径，术前恐惧实验均为阳性，男性15例，女性10例，损伤，接受手术时平均年龄为31.5岁（19～44岁），右11例，左侧14例，发病到手术时间为6个月到5年，平均33.5个月。术后平均随访1年以上，随访采用门诊或者电话随访。

1.2 评价指标

术前对患者进行详细的肩关节检查，常规肩关节X线片、肩关节盂CT重建、肩关节MRI。术前术后采用美国加州洛杉矶大学肩关节评分系统（University of Clifornia，Los Angeles，UCLA）、美国肩肘外科协会评分系统（American Shoulder and Elbowsurgeons，ASES）对肩关节评分，以及对术后肩关节活到度进行评价。在术后2、4周，3、6、12、24个月对患者进行临床随访。

1.3 手术方法

患者采取侧卧位，轻度后倾，患肢经牵引架使肩关节处于45-60°外展和15°前屈位，牵引重量3-4公斤，采用灌注泵系统进行关节灌注，维持灌注压在50-70mmHg，术中对患者进行控制性降压，收缩压在控制在90-100mmHg，平均动脉压保持在60mmHg以上。首先建立肩关节后入路，关节镜监视下建立前方入路和前外侧入路，对盂肱关节进行探查，了解Bankart损伤类型，探查是否存在Hill-Sachs损伤及测量其损伤大小，探查有无肩袖损伤、有无肱二头肌长头腱损伤，本组17例合并肱骨头的Hill-Sachs损伤，损伤面积大于肱骨头的25%，损伤深度在3-7mm，先行肱骨头的缺损岗下肌腱填充术（Remplissage技术）。对肱骨头缺损表面新鲜化处理，用刮匙清理出骨床，通过后方通道将一枚锚钉置于肱骨头骨缺损处，另一枚锚钉置于缺损上方，通过过线器将锚钉尾线穿过冈下肌及关节囊，尾线暂时不打结固定。然后行Bankart损伤修复，用铲刀充分松解前下关节囊盂唇损伤处粘连，关节囊边缘新鲜化处理，评估锚钉位置，常规在5点、4点、3点、2点位的关节盂边缘由下至上置入4枚缝合锚钉。通过缝合钩将锚钉缝合线引入关节囊，向盂缘上侧拉紧，打结固定，然后将穿过冈下肌腱的缝线打结固定。另外8例直接行Bankart损伤修复。术后患肢悬吊6周，术2周开始被动锻炼，术后6周开始逐渐的主动锻炼，术后6周内避免外展及外旋肩关节。术后6个月肩关节恢复至伤前活动水平。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。对两组计量数据进行正态性数据分析，采用student t 检验进行不同数据之间的比较，检验水准均取双侧α=0.05。

2 结果

2.1 关节镜下所见

平均手术时间为2.5h（2-3h）。关节镜探查发现，20例出现肱骨头骨缺损，根据Rowe标准，17肱骨头缺损大于25%肱骨头周径。6例存在肱二头肌长头腱损伤，给予肱二头肌长头腱离断锚钉结节间沟固定，5例存在冈上肌腱撕裂，使用锚钉缝合固定。

2.3 随访评估结果

根据患者术后肩关节功能评分、关节活动度及X线征象对术后效果进行评价。所有患者均获随访，平均随访时间为24个月（15-33个月）。1例患者出现再次脱位，脱位复发率4%。术前UCLA评分（23.1±3.3）分，ASES评分（85.1±5.7）与术后UCLA评分（29.8±2.8）分，ASES评分（97.1±6.8）分比较差异具有统计学意义（P<0.05）。手术后肩关节constant-murley评分、肩关节前屈上举及外展外旋与与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05），见附表。

3 讨论

肩关节是人体关节发生脱位概率最高的关节，在人群中发生率约2%，在运动员中发生率约7%，军事训练中此类损伤也较为常见[2]。根据肱骨头脱位的方向可分为肩关节前脱位和后脱位，肩关节前脱位最为常见，会引起肩关节前下盂唇关节囊复合体和盂唇的分离，即Bankart损伤。Bankart损伤破坏了前部盂肱关节在外展外旋位时的静态稳定性，引起肩关节病理性松弛。目前通过肩关节镜修复Bankart损伤已被广泛接受。Bankart修复术的原理是通过上拉紧缩松弛的关节囊，重获关节囊即盂唇的高度及紧张度，恢复盂唇关节囊韧带的完整性来重建肩关节前方的稳定结构，减少肩关节向前方的过度平移。同时收紧后的关节囊可使患者恢复本体感受器的灵敏度，改善患者主观感受。

本组1例仅行bankart损伤修复患者术后2个月再次出现肩关节脱位，分析与患者肩关节盂缺损达20%，前方肩关节囊撕裂严重及关节囊盂唇韧带复合体明显缺损，仅行bankart损伤修复无法维持肩关节稳定。我们采用取髂骨块，使用空心钉固定髂骨骨块于关节盂缺损阻挡，患者未再脱位。YAMAMOTO[3]等认为肩关节盂缺损超过关节盂最宽处20%或肩关节前方盂唇韧带复合体严重软组织缺损的复发性肩关节脱位需行骨块阻挡手术，即Latarjet或Bristow手术。

本组17例患者术中发现合并肱骨头的Hill-Sachs损伤，损伤深度在3-7mm，不伴有肩关节盂的反梨畸形，行bankart损伤修复同时行肱骨头的缺损岗下肌腱填充术（Remplissage技术）。肩关节前脱位时肱骨头后上方与肩胛盂前下方撞击导致肱骨头后上方骨缺损，即Hill-Sachs损伤，在肩关节前脱位的患者中有67%-93%合并Hill-Sachs损伤[4]，Burkhart[5]描述了一种咬合性Hill-Sachs损伤：在上肢处于运动功能位时， Hill-Sachs损伤缺损就会交锁于肩胛盂前方，引起肩关节半脱位，认为术后再脱位与关节盂骨缺损有明确关系。Giovanni[6]等认为关节盂缺损<25%并没有咬合现象单纯行前方盂唇修补，关节盂缺损<25%合并有咬合现象行前方盂唇修补+Remplissage手术，>25%并没有咬合现象行Latarjet手术，>25%并有咬合现象行Latarjet手术+肱骨头植骨或Remplissage手术，主要取决于Latarjet术后Hill-Sachs咬合情况。Burkhart[7]认为肩胛盂骨缺损超过25%伴或不伴深度Hill-Sachs咬合情况都应行Latarjet手术，而不需要软组织加强，通过延长肩胛盂关节面弧度，以及为联合韧带提供悬吊效应，在在上臂外展外旋时对抗前向移位的力量，避免前脱位复发，Latarjet手术与前方的关节囊无关，无需修复前方关节囊。Yamamoto[8]等提出了盂轨迹（gleniod track）的概念，盂軌迹的面积占关节盂面积的84%，若Hill-Sachs损伤在盂轨迹外侧则易发生咬合及再脱位的风险，使用3D-CT扫描来确定肩关节在外展外旋位动态下骨缺损的状态，术前评估是否存在咬合。Giovanni DC[9]等认为若出现咬合性损伤，有没有前方关节盂的缺损都必需考虑行Latarjet或Remplissage手术。Grant H[10]对50例Remplissage手术进行研究，术中关节镜检查肱骨头骨缺损均在盂轨迹外侧，随访60.7个月，再脱位率11.8%，81%患者回到以前的强度和运动水平，65.5%的患者表示投掷有问题，58.6%的患者无法正常扔球，建议从事过顶项目的运动员应行Latarjet手术而避免行Remplissage手术，以免术后出现肩关节外展外旋受限。Francesco[11]等对25例行bankart损伤修复+Remplissage手术，25例单纯行bankart损伤修复，最短随访2年，术后患者在内旋、外旋和肩关节评分没有显著差异，而单纯的bankart损伤修复有20%的再脱位。

總之关节镜治疗复发性肩关节脱位具有创伤小、出血少、恢复快的优点。对于肩盂缺损超过25%的伴有或不伴有咬合性Hill-Sachs损伤的复发性肩关节脱位，需行Latarjet手术。手术方案需要根据术前肩关节CT、MRI及术中对于肩关节盂骨缺损程度、Hill-Sachs损伤程度及术后复发不稳的危险因素进行评估来决定。

参考文献

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