林加锋 陈延茹 陈小锋 杨亚莉 黄晓芳 林佳选

特发性室性心律失常包括室性期前收缩和（或）室性心动过速（PVC/VT），是最常见的室性心律失常。通常认为，下壁导联呈单向R波的PVC起源于心室流出道（VOT），当V1呈qrS型时，则为左右冠窦交界处（L-RCC）起源的特征[1]。近来我院收治下壁呈R型，V1呈qrS型的PVCs经L-RCC、右冠窦（RCC）及无冠窦（NCC）标测与试消融无效，最终经右侧希氏束旁消融成功，现报道如下。

患者女性，68岁，因反复心悸、胸闷4年，加重半月，多次心电图检查示频发PVC，24h动态心电图示PVCs 28 762次，服倍他乐克、普罗帕酮等药物治疗无效入院。入院时心电图（图1）可见频发PVCs，其 QRS 波群在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF 及 V2～V6均呈R 型，RⅡ＞RaVF＞RⅢ，aVR 呈 QS型，aVL 呈 rs型，V1呈qrS型，胸导联移行指数为0（与窦性心律同步），考虑L-RCC起源的PVC[1]。血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片等检查均正常。超声心动图示左心室舒张末期内径47mm，左心室射血分数（LVEF）66%。临床诊断：频发PVCs。决定行导管射频消融治疗。

图1 患者入院时体表12导联心电图

患者入院后经适当的术前准备，于入院第2天行心脏电生理检查及射频消融术。根据体表12导联心电图的QRS形态结合文献报道，考虑L-RCC起源的PVCs可能性大[1]，故直接穿刺股动脉置入8F动脉鞘，放置消融导管至主动脉窦进行标测，先在L-RCC标测到领先自发PVC体表心电图QRS波群-25ms的心室电位（图2A），此处起搏未能夺获心室，试消融无效；随后在RCC底部标测到领先体表心电图QRS波群-28ms的心室电位（图2B、图3A），此处起搏的QRS波群除V1呈rS型（与自发PVC不同，图2C）外，其余导联基本相同，此处试消融16s，PVC可消失，停止消融再现；其后至NCC标测到领先自发PVC体表心电图QRS波群-25ms的心室电位（图2D、图3B），此处起搏未能夺获心室，试消融无效。……