马 林

(山西省长治市潞安集团总医院，山西 长治 046204)

甲状腺良性病变主要指发生于甲状腺组织的以甲状腺炎、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿等为代表的甲状腺疾病。近年来，在腔镜微创医疗技术发展进程的不断推进下，外科手术作为治疗甲状腺良性病变的临床常用方法，凭借其创伤小、疗效佳、安全性好等优势取得了良好的应用价值，解决了传统开放手术存在的瘢痕、创伤大等弊端，为甲状腺良性病变的临床治疗开辟了新的路径。手术径路作为外科手术的要素之一，良好的手术径路是确保手术效果、改善患者预后的重要因素。目前，胸乳晕径路在腔镜甲状腺切除术中应用较为广泛，但在长期的临床实践中发现，该径路下的手术治疗需对胸部皮瓣进行广泛分离而大大增加了手术创伤，制约了手术效果[1]。鉴于此，外科手术工作者在此基础上予以径路改良，避免了广泛分离胸部皮瓣。本文以72例甲状腺良性病变患者为观察对象，对其中36例患者行改良式胸乳晕径路腔镜甲状腺切除术治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年12月长治市潞安集团总医院普外科收治的72例甲状腺良性病变患者为观察对象，所有患者均经病理学确诊。其中男37例，女35例；年龄28～72岁，平均(38.51±6.49)岁；疾病类型：甲状腺腺瘤47例，结节性甲状腺肿25例。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组36例。两组在性别、年龄、疾病类型、病情等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。本研究已取得医院医学伦理委员会的批准。

1.2 排除标准 肿块分布于双侧者；肿块直径≥6 cm者；合并严重心、肝、肺、肾疾病者。

2 治疗方法

两组患者均予以腔镜甲状腺切除术治疗，患者均取平卧位，常规消毒铺巾，气管插管行全麻术。两组手术径路方式如下。

2.1 对照组 行常规胸乳晕径路腔镜甲状腺切除术治疗。首先，在患者胸骨切迹下约15 cm处作一长度约为10 mm的纵向切口，设置观察孔；再分别于患者左右乳晕上缘分别作一长约5 mm和10 mm的切口，设置操作孔。将10 mm trocar置入患者正中切口内，并将CO2气体充入，维持压力在8～10 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)；再将5 mm trocar和10 mm trocar分别于患者左右乳晕上缘切口内置入。然后将超声刀、分离钳置入，通过对患者肿瘤位置的观察将颈白线纵行切开，行机体组织分离，使甲状腺及肿瘤组织充分暴露。再采用抓钳将正常甲状腺组织提起，沿肿瘤组织边缘采用超声刀进行分离、凝切，至切除完整后经10 mm切口处取出。最后予以组织缝合，负压引流，关闭切口。

2.2 观察组 行改良式胸乳晕径路腔镜甲状腺切除术治疗。首先，于患者双侧乳晕连线中点作一长12～15 mm 的横向切口，将100 mL的膨胀液经切口注入胸骨上窝及上颈部皮瓣分离处，再分别将5 mm trocar和10 mm trocar置入，直至患者胸骨上窝和胸锁关节外锁骨水平周围，利用腔镜手术器械的长杆状优点及女性患者乳房的可推移性特点对患者胸部皮瓣不进行广泛分离。再将腹腔镜置入，CO2气体充入，维持压力在6 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)[2]。然后将颈白线纵行切开，行机体组织分离，予以患者甲状腺切除术治疗，手术方案同对照组。

3 疗效观察

3.1 观察指标

(1)观察并统计患者手术治疗相关指标 ①手术时间；②术中出血量；③皮下隧道建立时间；④住院时间；⑤胸部皮瓣游离面积：在患者胸部分离皮瓣周边的皮肤进行标记，对分离皮瓣的大概范围进行圈画，对皮瓣的长和宽进行测量，进而对面积进行估算[3]；⑥术后疼痛程度：于术后3 h采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者的疼痛程度，评分越高提示患者疼痛程度越重[4]。

(2)术后相关并发症的发生情况 观察并统计患者术后相关并发症的总发生率，包括颈下区不适、咽部吞咽不适、皮下气肿、皮下瘀血、皮下积液等。

(3)术后肿瘤复发和转移 于患者术后予以12个月的观察随访，根据彩超结果统计患者术后肿瘤的复发率和转移率。

3.3 结果

(1)手术治疗相关指标比较 两组在手术时间、术中出血量、皮下隧道建立时间、住院时间上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者的胸部皮瓣游离面积少于对照组(P<0.05)，术后VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组甲状腺良性病变患者手术治疗相关指标比较±s)

注：与对照组比较，△P<0.05

(2)术后相关并发症的发生情况比较 两组相关并发症的总发生率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组甲状腺良性病变患者术后相关并发症的发生情况比较[例(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05

(3)术后肿瘤复发和转移比较 观察组患者术后肿瘤复发0例，肿瘤转移1例；对照组患者术后肿瘤复发1例，肿瘤转移1例。两组肿瘤复发和转移情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

4 讨论

甲状腺作为人体重要的内分泌器官，临床显示90%以上的甲状腺疾病均为良性病变，予以患者及时、合理的外科手术治疗能有效促进患者的康复[5]。近年来，腹腔镜下甲状腺切除术凭借其操作精准、创伤小、提高手术美容效果等优点在甲状腺良性疾病的治疗中得到了广泛的应用。然而，合理的手术径路不仅是保证手术效果的关键要素，也是减小手术创伤、满足患者美观要求的重要前提。在长期的临床实践中，甲状腺切除术经历了开放术式、胸骨前径路及胸乳晕径路等多个阶段，而改良式胸乳晕径路腔镜甲状腺切除术是在胸乳晕径路的基础上利用腔镜手术器械的长杆状优点及女性患者乳房的可推移性特点不进行前胸壁皮下间隙的游离，进而大大降低了手术创伤，提高手术治疗效果，改善患者预后[6-8]。本研究中，对照组患者行常规胸乳晕径路腔镜甲状腺切除术治疗，观察组患者行改良式胸乳晕径路腔镜甲状腺切除术治疗，结果如下。

改良式胸乳晕径路能有效减少胸部皮瓣游离面积，降低患者术后疼痛程度。在常规胸乳晕径路治疗中，需对患者胸部皮瓣进行广泛分离而建立腔隙，以开展甲状腺切除术治疗。而经改良后术者一方面可利用腔镜手术器械的长杆状优点实现手术腔隙的建立，能够在较窄的手术空间下完成手术操作，无需进行胸部皮瓣的广泛分离，从而大大减小了胸部皮瓣游离面积，降低手术创伤，降低患者术后疼痛程度。另一方面能够利用女性乳房的可移动性特点，在不广泛分离皮瓣的前提下加大手术操作空间，完成手术治疗。

改良式胸乳晕径路能有效降低患者术后相关并发症的总发生率。常规胸乳晕径路治疗因需对患者胸部皮瓣进行广泛分离而增大了手术创伤，增加患者手术内环境的破坏风险，进而导致各类并发症的发生。而经改良后微小的腹壁切口孔道和密闭的手术内环境大大增加了手术安全性，从而能够有效降低术后相关并发症的发生率[9]。

综上所述，改良式胸乳晕径路腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺良性病变的疗效显著，能有效减小手术创伤，降低术后疼痛程度及并发症的总发生率，值得临床推广应用。