李永皎 ，陈殿森

（1.河南科技大学临床医学院，河南 洛阳 471003；2.河南省洛阳市中心医院核医学科，河南 洛阳 471003；3.河南科技大学第一附属医院CT室，河南 洛阳 471003）

原发性肺癌发病率极高，仅2010年增加60.59万例，位居恶性肿瘤第1位，约占恶性肿瘤的1/5，约占男性恶性肿瘤发病率的1/4；死亡率高，是患者死亡的首要原因［1-3］。因此，明确肺占位性病变的良恶性，可使肺恶性肿瘤患者及时进行治疗，改善预后，延长生存期。本文将18F-FDG符合线路显像、血清肺肿瘤标志物检查及两者联合诊断应用于42例肺占位性病变的良恶性鉴别中，比较3种方法对肺恶性肿瘤的诊断效能，并与病理结果进行对比，寻找较简便准确的肺占位性病变鉴别诊断方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年2月至2017年3月在洛阳市中心医院行胸部影像学检查发现肺占位性病变的42例患者，其中男30例，女12例；年龄 42～84 岁，平均（64.1±11.2）岁。

1.2 仪器与方法 选择GE Infinia4双探头SPECT/CT机型。注射显像剂为18F标记的氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG），pH值 5.0～8.0，放射性浓度≥370MBq/mL，放化纯＞95%。42例查当天血糖≤11 mmoL/L；检查前1 d及当日，不可进行剧烈活动。检查前禁饮含糖饮料4～6 h，禁食6～8 h。一般注射剂量为3.70～5.55 MBq/kg体质量（0.1～0.15 mCi/kg体质量）。采集图像窗宽20%，矩阵128×128，先行CT扫描5 min，后行核医学FDG显像20 min，层厚4 mm。扫描范围从下颌骨至耻骨联合。采集完成之后图像经CT衰减校对更正及迭代处理法加以重新构建，得出横断、冠状及矢状断层图像，向后处理工作站Xeleris传送CT与核医学FDG图像以完成相应处理，对位融合CT与核医学FDG图像。

1.3 图像分析 计算18F-FDG功能显像上靶/非靶比值（target-to-nontarget ratio，T/NT）——核医学FDG图像ROI选择在病灶放射性摄取最浓聚的部位，非靶计数选择在对侧相同部位同等面积的正常肺组织；剖析肺部病变的FDG浓聚状况和特点，若病变局部 T/NT≥2.0 则判断为阳性［5-6］（肺恶性肿瘤）；若该部位无显著浓聚，或影像十分浅且T/NT＜2.0则可判断为阴性（肺良性病变）。

1.4 血清肿瘤标志物测定 行4项血清肺肿瘤标志物（CEA、CA125、CYFRA21-1 及 NSE）的实验室测定，参考值分别为 0～5 ng/mL、0～35 ng/mL、0～4 ng/mL、0～15 ng/mL，若上述标志物中有1项或以上测定的数值高出参考值上限则制定为阳性，即肺恶性肿瘤。

1.518F-FDG符合线路显像联合血清肿瘤标志物诊断18F-FDG显像病变局部T/NT≥2.0或肿瘤标志物测定结果超出参考值即判定为阳性（肺恶性肿瘤）。

1.6 统计学处理 使用SPSS 19.0软件进行数据分析，18F-FDG符合线路显像、血清肿瘤标志物及两者联合诊断肺占位性病变的结果与经穿刺活检、气管镜、手术取得病理结果进行比较。计算上述3种方法诊断肺癌的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率。以病理结果为状态变量绘制ROC曲线，计算3种方法的曲线下面积（area under the curve，AUC）。3种方法诊断肺占位性病变与病理结果比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 42例中，病理示肺恶性肿瘤33例，良性病变9例；33例肺恶性肿瘤中，腺癌19例（图1），鳞癌6例（图2），腺鳞癌、不典型类癌各1例及小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）6 例；另外9例肺部良性病变中炎症6例，硬化性血管瘤2例，结节病1例。

2.2 3种方法对肺占位性病变的诊断结果（表1）

18F-FDG符合线路显像诊断阳性32例，阴性10例；与病理结果比较差异无统计学意义（χ2=0.068，P=0.794）。肿瘤标志物诊断阳性20例，阴性22例；与病理结果比较差异有统计学意义（χ2=8.640，P=0.003）。18F-FDG显像与肿瘤标志物联合诊断阳性34例，阴性8例；与病理结果比较差异无统计学意义（χ2=0.084，P=0.786）。18F-FDG符合线路显像准确率与敏感度都超过血清肿瘤标志物测定。两者联合诊断肺恶性肿瘤的敏感度、阳性及阴性预测值、准确率都超过单独诊断。

表1 3种方法对肺占位性病变的诊断结果分析

18F-FDG符合线路显像检查假阴性的4例肺恶性肿瘤中，2例血清肺肿瘤标志物测定结果为阳性。2.3 3种方法诊断肺癌的ROC曲线（表2） 以病理结果为状态变量，绘制3种方法诊断肺癌的ROC曲线，两者联合的AUC均大于两者单独应用（均P＜ 0.05）。

表2 3种方法诊断肺癌的ROC曲线下面积

图1 男，66岁，肺腺癌，左肺上叶尖后段类圆形结节，边缘见毛刺，糖代谢明显增高（箭头），靶/非靶比值（T/NT）12；肿瘤标志物CA125：66.3 U/mL 图1a～1d 分别为CT、核医学、融合图像、核医学全身图 图1e 肿瘤细胞核大，染色深，异型性明显，腺癌细胞排列拥挤、重叠、部分成簇，呈浸润性生长，间质见纤维组织增生硬化（HE×100）

图2 男，64岁，肺鳞癌，右肺上叶尖段近胸膜处结节，邻近胸膜牵拉，可见分叶，糖代谢增高（箭头），T/NT：2.96；肿瘤标志物：全阴图2a～2d 分别为CT、核医学、融合图像、核医学全身图 图2e 鳞状细胞癌癌巢界限较清，细胞异型性明显，无角化珠形成，细胞间桥不明显，肿瘤组织部分区域坏死（HE×40）

3 讨论

肺占位性病变多数通过体检或门诊胸部CT发现，除胸部CT外，X线、MRI等均根据解剖结构进行判断和分析肺占位性病变的良恶性［7］。一般恶性肿瘤增殖速度快、代谢迅速，糖酵解水平较强［8］。核医学与CT融合显像及分子影像能够利用恶性肿瘤细胞特有的生理学或生物化学特点进行诊断，如18F-FDG显像反映恶性肿瘤的糖酵解能力，经PET-CT或SPECT-CT显像可通过解剖图像途径对机体和病灶组织细胞的功能代谢、增殖、血流情况等进行分子水平展现［9］，以为临床诊断提供依据。

相关文献［10］显示：18F-FDG符合线路显像及PETCT显像诊断结果的准确度基本相同，但后者价格相对较高，尚未纳入医保目录［4］，使其在临床使用受到限制。

本研究中，18F-FDG符合线路显像T/NT判定的10例阴性中，4例病理为肺恶性肿瘤：其中3例腺癌（最大截面直径分别为 1、1.5、1.6 cm），1 例 SCLC（最大截面直径0.7 cm）。分析其原因可能与以下因素有关：①肿瘤本身较小，18F-FDG符合线路显像对判断直径＜1.5 cm的病变稍差于PET-CT［11］；②肿瘤的恶性程度不高，18F-FDG一定程度上反映肿瘤细胞增殖活跃的程度［8］，一些高分化的肺恶性肿瘤可能增殖活跃程度相对缓慢，在符合线路显像上可能表现为假阴性［12］。在4例假阴性患者中，肿瘤标志物提示阳性2例：1例最大截面直径为1.6 cm的腺癌，且CA125超出参考范围；1例SCLC的NSE超出参考范围。

本研究中，18F-FDG符合线路显像T/NT诊断判定结果为阳性的32例中，3例为肺良性病变：分别为1例硬化性肺细胞瘤，1例结节病，1例慢性炎症，而这3例的肿瘤标志物均为阴性。18F-FDG并不是肺部肿瘤的特异性显像剂，结节病、感染、血管瘤等肺部良性病变也可导致假阳性［12-13］。因此，需结合临床及其他检查方法综合分析。18F-FDG符合线路显像对肺占位性病变的良恶性鉴别判定与病理结果差异无统计学意义（χ2=0.068，P=0.794），可在临床适度推广。单纯血清肺肿瘤标志物诊断结果与病理显示结果比较差异有统计学意义（χ2=8.640，P=0.003），且其敏感度和准确度较低，说明其不能单独作为肺恶性肿瘤的结果。但两者联合对该疾病良恶性的判定与病理结果较相近（χ2=0.084，P=0.786），且两者联合诊断恶性肿瘤的AUC均大于两者单独应用（均P＜0.05）。说明两者联合可为临床鉴别诊断肺占位性病变提供可行方案［14-15］。

综上所述，在肺占位性病变的鉴别诊断中，18FFDG符合线路显像联合肿瘤标志物诊断结果优于2种方法单独应用，提高了临床工作中肺恶性肿瘤诊断的灵敏度和准确度。但本研究例数较少，良性病例亦相对较少，需更多的临床数据、影像资料证实。