手部类风湿关节炎患者MRI表现分析

2018-08-03河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院手外显微外科治疗中心手外2科河南洛阳471002

中国CT和MRI杂志 2018年6期

1.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)手外显微外科治疗中心(手外2科) (河南洛阳 471002)

2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)影像中心(河南洛阳 471002)

栗申1 葛军2

类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，手部为常见受累关节，临床表现为肿胀、疼痛等，如未尽早进行干预治疗，病情可呈持续性加重，甚至发展为关节畸形，丧失关节功能[1-2]。早期诊断对改善手部类风湿关节炎患者预后具有重要意义。目前类风湿关节炎常用影像学检查方法包括X线、CT扫描、MRI检查等，其中MRI检查相较于其他两种检查方法，可以为手部类风湿关节炎诊断提供更多影像学信息，帮助医师制定合理治疗方案，控制病情发展，降低致残率。本研究选取我院2015年8月至2017年8月93例拟诊为手部类风湿关节炎患者为研究对象，探讨手部类风湿关节炎患者MRI表现，为临床诊断提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2015年8月至2017年8月93例拟诊为类风湿关节炎患者为研究对象，以腕关节、掌指关节、指关节肿痛为主诉就诊。本组患者男34例，女59例，年龄25～69岁，平均(42.38±7.63)岁。所有患者均接受临床检查、实验室检查、影像学检查等，以随访6周结果为依据将患者分为类风湿关节炎组与非类风湿关节炎组，参考《类风湿关节炎诊断及治疗指南》[3]。

1.2 MRI检查所有患者均在就诊1周内接受MRI扫描，采用Philips Ingenia 3.0T超导核磁共振扫描仪，腕关节线圈，检查部位包括腕关节、掌指关节、指关节，患者取仰卧位，前臂举过头顶，掌心向上，手指并拢，线圈中心位于掌心用绷带固定，行冠状位与轴位扫描。扫描参数：SE-T1WI(TR 600ms，TE 26ms)、GE-T2WI(TR 540ms，TE 18ms)、STIR(TR 1060ms，TE 16ms)，层厚3mm，层间距0.3mm，矩阵192×160，视野100mm×150mm。MRI平扫结束后行MRI增强扫描，静脉团注钆喷酸葡胺注射液(国药准字H10950270，生产单位：广州康臣药业有限公司)0.2mmol/kg，速率2.5ml/s，行冠状位SE-T1WI扫描。

1.3 图像分析由2名高年资放射科医师采用双盲法阅片，观察部位包括腕关节、掌指关节、指关节，对滑膜增厚、血管翳强化、骨髓水肿、关节积液、软骨侵蚀、骨质破坏等MRI征象进行分析。

1.4 统计学方法以随访结果为金标准，计算不同MRI征象诊断类风湿关节炎的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性。选用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采取率(%)表示，组间对比进行χ2检验，理论频数＜5且≥1时采用连续性校正χ2检验。采用一致性分析的Kappa值分析。Kappa值≥0.75为一致性高，Kappa值在0.4～0.74为一致性良好，以Kappa值＜0.4为一致性差。

2 结果

2.1 随访结果93例拟诊为类风湿关节炎患者随访至确诊者85例，8例未明确诊断。其中证实为类风湿关节炎患者71例，骨关节炎9例，痛风性关节炎3例，银屑病关节炎1例，强直性脊柱炎1例。

2.2 类风湿关节炎组与非类风湿关节炎组MRI征象比较类风湿关节炎组滑膜增厚、血管翳强化、骨髓水肿、关节积液、骨质破坏检出率显著高于非类风湿关节炎组(P＜0.05)，软骨侵蚀检出率与非类风湿关节炎组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 MRI征象诊断类风湿关节炎的结果以滑膜增厚(图1)为依据，正确检出类风湿关节炎68例，误诊3例，漏诊3例；以血管翳强化(图2)为依据，正确检出类风湿关节炎70例，误诊2例，漏诊1例；以骨髓水肿(图3)为依据，正确检出类风湿关节炎64例，误诊4例，漏诊7例；以关节积液(图4)为依据，正确检出类风湿关节炎57例，误诊6例，漏诊14例；以软骨侵蚀(图5)为依据，正确检出类风湿关节炎40例，误诊4例，漏诊31例；以骨质破坏(图6)为依据，正确检出类风湿关节炎55例，误诊2例，漏诊16例。

3 讨论

影像学检查是类风湿关节炎诊断重要辅助手段，包括X线、CT、MRI等。X线检查目前临床应用最广的类风湿关节炎影像学检查方法，可以反映软骨侵蚀、骨质破坏等类风湿关节炎晚期特征，但无法呈现滑膜、血管翳等早期病变[4]。CT扫描可以实现多方位图像重建，反映小关节间隙与骨质密度变化，但由于软组织分辨率较低，无法准确呈现滑膜与软骨病变[5]。MRI具有较高组织分辨率与空间分辨率，可以清晰呈现肌肉、韧带、骨骼等关系，反映类风湿关节炎病变细节，是检查类风湿关节炎可靠方法[6]。

手部类风湿关节炎主要MRI征象包括滑膜增厚、血管翳强化、骨髓水肿、关节积液、腱鞘炎、软骨侵蚀、骨质破坏等。滑膜炎性病变是类风湿关节炎基础病变。滑膜是关节内层，由结缔组织组成，正常滑膜薄而柔，无法被MRI显示。类风湿关节炎患者滑膜组织充血水肿，出现滑膜增生与血管翳，在MRI上出现不同程度强化[7]。本研究71例手部类风湿关节炎患者中68例出现滑膜增厚征象，具有较高灵敏度与特异度，另外滑膜增厚征象常早于临床症状，可将其作为早期手部类风湿关节炎观察的重点部位。血管翳强化多出现于桡腕关节，与类风湿关节炎存在紧密联系，相关研究显示，血管翳纤维化程度可以反映类风湿关节炎活动情况，其中纤维型血管翳提示类风湿关节炎处于静止期，血管增生型血管翳则提示类风湿关节炎处于活动期[8-9]。通过观察血管翳强化征象也可用于评估类风湿关节炎治疗效果。本研究显示，骨膜增厚与血管翳强化诊断手部类风湿关节炎准确性均超过90%，是手部类风湿关节炎重要MRI征象。骨髓水肿是一种反应性充血水肿，多发生于头状骨、月状骨、三角骨等部分，在MRI上表现为T1WI低信号，T2WI片状高信号。有学者对骨髓水肿与骨质破坏关系进行研究，发现存在骨髓水肿的类风湿关节炎患者发生骨质破坏的几率增加6倍左右，骨髓水肿是软骨侵蚀与骨质破坏的先兆，提示关节损伤进程[10-11]。本研究显示，骨髓水肿诊断手部类风湿关节炎灵敏度为90.1%，是类风湿关节炎重要MRI征象，但也应注意其特异度存在一定局限性，由于骨感染、骨肿瘤、免疫性疾病等均可导致骨髓水肿，应结合类风湿关节炎其他MRI征象进行综合评估。关节积液是类风湿关节炎常见征象，由充血滑膜组织渗出所致，MRI上显示为T1WI低信号，T2WI高信号。相关研究显示关节积液量与类风湿关节炎活动相关，可作为诊断活动性类风湿关节炎的影像学征象[12]。但关节积液并不仅限于类风湿关节炎，当关节发生病变甚至某些全身性疾病均可导致关节液增多。本研究显示，关节积液诊断手部类风湿关节炎灵敏度为80.3%，可作为手部类风湿关节炎辅助诊断的MRI征象。软骨改变也是类风湿关节炎常见征象，主要由于血管翳释放多种炎性介质，侵蚀关节软骨，另外血管翳的存在会影响软骨营养代谢，也会进一步加剧软骨改变[13]。本研究中71例手部类风湿关节炎患者仅发现40例软骨侵蚀，可能由于手部关节不同于膝关节，其软骨较薄，MRI评价难度较大。骨质破坏是类风湿关节炎患者致残的主要原因，建立于滑膜炎性病变基础上，表现为关节面边缘小缺损，多发于月状骨、三角骨、舟状骨等，在MRI上为T1WI低信号与T2WI高信号。本研究显示，骨质破坏诊断手部类风湿关节炎的灵敏度、特异度、准确性分别为77.5%、85.7%、78.8%，是手部类风湿关节炎与其他关节病变区别的重要MRI征象。