张盛 杨荣萍

1.宁夏回族自治区工人医院普外科，宁夏 银川 750000 2.四川省隆昌县人民医院，四川 内江 642150

类风湿性关节性(rheumatoid athritis，RA)是风湿免疫科常见的疾病之一，其发病与环境、免疫及遗传、异常酶代谢、病毒与细菌感染、精神神经状态等因素相关，但具体病因还未完全明确[1-2]。RA导致患者出现关节软骨与骨破坏，大幅降低了患者的生活质量，严重者还会引起其他关节性病变，增加了患者的致残率与致死率[3]。Yonemoto等[4]研究发现，RA患者较一般人群更容易发生肩关节病变，肩关节病变的发生还会进一步加剧RA病情。因此，探讨RA患者肩关节病变的发病情况及相关危险因素，对早期防治RA患者肩关节病变的发生，改善预后具有重要意义。本研究结合收集病例对RA患者肩关节病变的相关危险因素进行讨论。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入时间在2016年6月至2017年5月，选择38例类风湿性关节炎合并肩关节病变(51侧病变肩关节)的患者作为试验组，其中男性21例，女性17例，年龄28～75(47.8±10.6)岁，病程1～18(7.5±3.6)年。选择同一时期38例RA未合并肩关节病变的患者作为对照组，其中男性20例，女性18例，年龄26～73(48.5±9.8)岁，病程1～16(7.2±4.1)年。本次研究通过宁夏回族自治区工人医院伦理委员会批准，所有患者均书面同意。两组基线资料相似，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1RA的诊断标准：根据美国风湿病学会诊断标准确诊疾病，即：①关节内或关节周围晨僵持续时间>30 min，或是病程≥6 w；②红细胞沉降率>30 mm/h；③至少3个关节区有关节炎；④掌指、腕、近端指间至少有一个关节区出现肿胀；⑤对称性关节炎，且病程≥6 w。上述7项指标满足任意4项即可诊断为类风湿性关节炎。

1.2.2排除标准：①合并其他严重的免疫系统疾病、精神疾病；②严重心、肝、肾、肺功能异常；③肩关节退行性病变、肩关节手术史、肩关节腔内注射史、肩周炎以及白血病、血友病、糖尿病、银屑病等其他可引起肩关节病变的自身免疫性疾病。

1.3 方法

1.3.1常规资料调查：两组受试者在入组后，均按照常规流程详记录患者年龄、体重、生活方式、居住条件、工作方式、饮食习惯、烟酒史、疾病史等资料并记录。

1.3.2常规检查：两组受试者均先进行肩关节的常规检查，指导受试者取坐位，将上肢自然下垂，检查双侧的肩关节是否有压痛、肿胀等症状，并进行肩关节绕额状轴在矢状面、额状面，绕本身的垂直轴在水平面内，绕额状轴、矢状轴以及它们之间的中间轴等运动，观察肩关节活动情况。

1.3.3B超检查：两组均行超声检查，应用西门子Auson seqrlova 512多普勒彩色超声诊断仪，探头频率在6～12 MHz，对两组肩关节进行检查。检查时受试者面向超声检查医师坐好，上肢呈自然下垂，将手掌放在膝盖部位，从肩关节前方开始扫查，依次对肱二头肌长头腱、肱骨大小结节、肩锁关节进行扫查，于结节间沟处对LBT横切面积进行测量。将肩关节外展、内旋，手背贴于腰背部，对冈上肌腱进行扫查；将肩关节外旋，对肩胛下肌腱进行扫查；将受试者两手分别放于对侧肩部，对冈下肌与小圆肌腱进行扫查；同时对肩关节面、关节腔、滑膜等结构予以扫查。

1.3.4实验室检查：空腹状态下取晨起静脉血样5 mL，离心后采用速率散射比浊法检测类风湿因子RF-IgA、RF-IgM、RF-IgG指标，采用酶联免疫吸附法检测抗环瓜氨酸肽抗体(anti cyclic citrullinated peptide，ACCP)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)指标，采用全自动动态血沉分析仪检测红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)指标。

1.4 评价指标

超声检查肩关节病变的判断标准：(1)骨质侵蚀：超声下观察到不同程度的侵蚀或大小不等范围的缺损，则代表骨质侵蚀。(2)肌腱炎：超声下可见肌腱肿胀，纹理紊乱，肌腱滑膜增生、腱鞘积液。(3)关节积液：超声下观察肩关节腔腋囊侧、后隐窝侧、三角肌下滑囊、肱二头二面角长头肌腱腱鞘4个区域无回声区范围，关节囊呈液性暗区，无回声区深度超过2 mm，则代表有关节积液。(4)滑膜增生：超声下观察肩关节4个区域滑膜是否有增厚现象，若测量滑膜厚度超过2 mm，则代表有滑膜增生。(5)肩袖病变：超声下观察冈上肌腱是否有损伤现象[5]。

1.5 统计学处理

对于数据资料先录入Excel表格中，再通过SPSS 20.0进行数据分析，连续变量资料采用t检验，分类变量资料采用卡方检验。对RA患者肩关节病变的临床特点、危险因素等情况进行单因素分析，并应用Logistic多因素回归分析法统计RA合并肩关节病变的相关危险因素。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肩关节病变情况分析

两组受试者均接受肩关节超声检查，对照组双侧肩关节经超声检查均已排除病变现象，试验组经超声检查均显示有肩关节病变(51侧)。试验组单纯左侧肩关节病变者14例(36.84%)，单纯右侧病变者11例(28.95%)，双侧均病变者13例(34.21%)。超声检查肩关节病变类型包括骨质侵蚀、肌腱炎、关节积液、滑膜增生、肩袖撕裂，详见表1。

表1 试验组RA患者肩关节病变检查结果分析

2.2 两组类风湿因子检测水平比较

两组患者外周血类风湿因子检测指标比较，试验组RF-IgA、RF-IgM检测水平均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组类风湿因子检测水平比较Table 2 Comparison of the two groups on rheumatoid factor

2.3 两组实验室检测指标比较

与对照组相比，试验组ACCP、CRP、ESR水平均显著提高(P<0.05)，详见表3。

表3 两组实验室检测指标比较Table 3 Comparison of the two groups on

2.4 Logistic回归性分析

2.4.1单因素分析：以常规资料调查表的相关因素为依据，将试验组与对照组以1∶1配比的方式进行单因素条件Logistic回归分析，除性别、年龄、病程、居住环境经检验差异无统计学意义(P>0.05)外，其他因素比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。RA患者肩关节病变的发生与中重度体力劳动(如清洗墙壁、砌墙、提重物等)、肩部过度运动(如游泳、投掷运动等)、炎症(如扁桃体炎、病毒性肝炎、过敏性炎症等)、外伤史、类风湿因子、ACCP、CRP、ESR等因素相关。

2.4.2多因素分析：对单因素分析中有统计学意义的因素进行Logistic多因素回归分析，结果显示体力劳动、运动、炎症、外伤史、血清检测各指标可能是RA合并肩关节损伤的危险因素，详见表4。

表4 RA患者肩关节损伤的Logistic多因素回归分析Table 4 Logistic multifactor regression analysis for risk factors of shoulder joint injury in RA patients

3 讨论

以往临床认为，RA主要会累及手足小关节，对于肩关节的影响并不大，因此肩关节发生病变及损伤与RA的相关性一直未得到重视。但近年来的研究资料发现，一部分RA患者在病程中会出现肩关节病变，或是很多肩关节病变患者多合并RA，提示RA对肩关节病变的发生发展有一定的影响[6-7]。RA患者若早期未发现肩关节病变，或是对于肩关节疼痛忽视、漏诊、误诊，随着疾病的进展，可能会造成肩关节功能障碍或肩关节畸形，且RA与肩关节病变互为作用与影响，会加重患者病情，增大患者致残的风险。

目前临床多采用超声影像学技术对RA进行诊断，在B超下观察患者身体各部位关节是否有渗出物、骨质侵蚀、滑膜肥厚等病变情况，可以对类风湿性关节炎所导致的病变位置、严重程度作出比较客观、准确的评估[8]。但由于RA主要累及双手和双足小关节、腕关节、膝关节，常规B超检查时容易忽视对肩关节的扫查。本次研究中，试验组的38例RA患者经肩关节B超检查均有不同程度的病变，如骨侵蚀、肌腱炎、关节积液、滑膜增生、肩袖病变等，可见RA也容易累及肩关节。因此，临床中对RA患者行肩关节B超等影像学检查也很有必要。

除了要明确诊断RA合并肩关节病变外，对于RA患者肩关节病变的相关危险因素进行分析，以便早期做好对各危险因素的防控也很重要。本次纳入研究的两组患者在常规B超检查基础上，均行实验室指标检测，结果显示试验组血清中RF-IgA、RF-IgM、ACCP、CRP、ESR水平均高于对照组。其中，RF-IgA、RF-IgM属于病理性类风湿因子，其水平升高容易导致患者发生骨质侵蚀、骨损伤、炎症等[9]。还有研究指标ACCP、CRP、ESR水平与RA病情严重程度及发展相关[10]。因此，合并肩关节病变患者的RA病情要更严重，通过检测上述指标对RA合并肩关节病变的监测与治疗有一定价值。

此外，本研究还发现体力劳动、运动、炎症、外伤史等因素均是RA患者肩关节病变的相关危险因素。提示对于临床收治的RA患者，通过初期的一般资料筛查，若发现患者存在上述危险因素，则要警惕患者是否有肩关节病变的可能，并通过B超、类风湿因子、ACCP、CRP、ESR检测作进一步确诊。当然，本研究也存在以下局限，如只分析了RA患者肩关节病变的相关危险因素，并没有作进一步的细分，未能对RA患者各种肩关节病变的相关危险因素展开分析。后期若能收集更多样本量，期望能对RA患者骨质侵蚀、肌腱炎、关节积液、滑膜增生、肩袖病变等不同肩关节病变发生的相关危险因素进行逐一分析，以便能为肩关节病变早期的针对性预防与治疗提供更多科学、合理的依据。

综上所述，分析RA患者肩关节病变的相关危险因素，对早期辨别、确诊、合理治疗疾病具有重要意义，临床收治的RA患者若发现长期从事肩部体力劳动、肩部运动、或是有相关疾病史时，则要警惕肩关节病变的可能。通过早期B超检查与实验室指标检测进行确诊，以便制定科学、合理的方案予以治疗，避免患者肩关节病变加重。