曹代桂 张胜利 谭祖键 杨阜滨 沈凯

1. 重庆市人民医院脊柱外科，重庆 400013 2. 重庆医科大学，重庆 400016

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)患者因骨折椎体不愈合或骨质疏松自然病程进展引起骨折椎体渐进性塌陷导致迟发性后凸畸形。后凸畸形患者常伴随长期的胸腰背部疼痛、迟发性神经损伤，严重者导致患者瘫痪[1-2]。研究显示椎体高度丢失超过50%或胸腰椎后凸Cobb角超过40°时，脊柱稳定性下降，骨折节段可因持续重力载荷发生崩塌[3]。对于此类患者常需要行截骨矫形、长节段椎弓根螺钉内固定、椎管减压联合椎体成形术等手术治疗，但存在手术时间长、出血多、内固定失败等并发症[1，4-7]。而目前对于探讨OVCFs迟发性后凸畸形危险因素的研究较少。为此，笔者回顾性分析了2015年1月至2017年1月我院OVCFs行保守治疗患者的临床资料，分析并总结引起迟发性后凸畸形的危险因素，旨在及时识别高危患者，对患者治疗方式的选择及早期的临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析了2015年1月至2017年1月我院OVCFs患者行保守治疗并具有完整病史的资料。患者纳入标准：(1)无或轻微外伤导致具有疼痛症状的胸椎、腰椎椎体压缩性骨折；(2)经核磁共振成像证实为新鲜骨折，且骨折节段≤2个；(3)X线骨密度测量仪(DEXXUMT，型号AH1BE1202027)对患者腰椎(1～4)骨密度(bone mineral density，BMD)进行测量，T值≤-2.5SD；(4)年龄≥60岁、随访≥6个月。病例排除标准：(1)年龄<60岁、有高能量暴力外伤史；(2)椎体爆裂性骨折合并神经损伤；(3)恶性肿瘤、凝血功能障碍、椎体感染等；(4)随访小于6个月。本研究获得重庆市人民医院伦理委员会的批准。所有患者对治疗及研究方案知情并签同意书。

对照组(局部后凸角<30°)：共计64例(男性21例，女性43例)，年龄60～87岁，平均(74±7)岁；身高1.51～1.73 m，平均(1.62±0.06)m；体重43～71 kg，平均(59±7) kg。其中终板型骨折44例，中间部分型骨折20例。椎体后壁骨折16例。骨折节段分布见图1。合并内科疾病种类及统计分别为：高血压病25例、糖尿病29例、消化系统疾病11例、11例患者(7例风湿性关节炎，4例肾病综合症)有长期使用糖皮质激素史(超过1年)。

后凸畸形组(局部后凸角≥30°)：共计73例(男性31例，女性42例)，年龄60～88岁，平均(76±7)岁；身高1.51～1.79 m，平均(1.62±0.07)m；体重44～77 kg，平均(60±8)kg。其中终板型骨折31例，中间部分型骨折42例。椎体后壁骨折59例。骨折节段分布见图1。合并内科疾病种类及统计分别为：高血压病31例、糖尿病20例、肺部疾病5例、消化系统疾病4例、37例患者(17例风湿性关节炎，3例系统性红斑狼疮，8例慢性阻塞性肺气肿，2例过敏性紫癜，7例肾病综合症)有长期使用糖皮质激素史(超过1年)。

1.2 保守治疗方案

所有患者均采取保守治疗，严格卧床1～2 w，根据各自对疼痛的耐受程度，结合不同程度的止痛药物及定制的腰部支具下地适度活动。腰部支具推荐佩戴3个月，所有患者均服用醋酸钙片(0.6 g，每日1次)、骨化三醇(0.25 ug，每日1次)及阿仑膦酸钠片(70 mg，每周1次)。定期复查肝肾功能。

1.3 检测指标

全部患者均清晨空腹在同一体重秤上(RGZ-120型，常州市武进衡器有限公司)测量身高(m)、体重(kg)。计算体质量指数(body mass index，BMI)=体重(kg)/身高2(m2)。

应用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价两组患者疼痛缓解情况。该评分满分为10分，其中0分表示无痛，10分表示剧痛[8]。采用 Oswestry 功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评价日常活动功能改善情况。该评分分别从疼痛(疼痛程度、疼痛对睡眠的影响)、单项功能(提、坐、站立、行走)和个人综合功能(日常生活自理能力、性生活、社会活动和旅行)3方面进行评定。0为正常，越接近100%说明患者功能障碍越严重[9]。计算椎体高度丢失率=[(邻近上椎体高度+邻近下椎体高度)/2-骨折椎体高度)]/[(邻近上椎体高度+邻近下椎体高度)/2)]×100%，见图2。计算局部后凸角，即骨折椎体邻近上一个椎体上终板和邻近下一个椎体下终板之间的夹角(见图2)。所有患者入院时及末次随访(≥6个月)均行X片、磁共振成像检查。所有测量数据均由两位有经验的脊柱外科医生独立完成，其最终数据取两位医生测量结果的平均值。根据磁共振成像矢状面[10]，分为终板型骨折(骨折发生在椎体上/下终板)和中间部分型骨折[骨折发生在椎体前柱、中柱(骨折不累及椎体上/下终板)]。

1.4 统计学方法

连续性变量数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料(性别、胸腰段骨折、既往邻近椎体骨折、骨折分型、椎体后壁骨折、长期使用糖皮质激素)采用例数(%)的形式表示，组间比较采用卡方检验。为了避免混杂因素的影响，将上述具有统计学意义的变量予以二元Logistic回归分析。结果以标准偏回归系数值(β)、标准误(SE)、Wald卡方值(Wals)、优势比(ORs)及95%可信区间(95% CI)表示。采用SPSS 19.0 统计软件进行分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。相关因素量化赋值见表1。

2 结果

本研究共纳入137例患者，其中73例患者发展为迟发性后凸畸形。所有患者末次随访均未出现骨折不愈合、椎体骨坏死、或者迟发性神经损伤、瘫痪等严重并发症。迟发性后凸畸形组在年龄、BMI、VAS末次评分、ODI末次评分、骨折椎体初始高度丢失率均高于对照组。但只有BMD(P=0.000)、骨折位置(χ2=30.386，P=0.000)、骨折分型(χ2=9.510，P=0.002)、椎体后壁骨折(χ2=42.892，P=0.000)、长期使用糖皮质激素(χ2=16.812，P=0.000)和对照组比较差异具有统计学意义。其余比较两组差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。将以上有统计学意义的危险因素引入二元Logistic回归分析发现胸腰段骨折、椎体后壁骨折、长期使用糖皮质激素与迟发性后凸畸形显著相关(P<0.05)，优势比分别为16.129、21.562、5.922(见表3)。

图1 对照组和后凸畸形组椎体骨折位置分布Fig.1 Distribution of the levels of OVCFs in the control and kyphotic deformity groups

图2 骨折椎体局部后凸角和骨折椎体初始高度丢失率Fig.2 Measurement of local kyphotic angle and initial percentage of vertebral height loss

表1 迟发性后凸畸形可能相关因素与量化赋值Table 1 Risk factors for delayed kyphotic deformity and quantization assignment

3 讨论

本研究通过Logistic回归分析影响OVCFs迟发性后凸畸形的相关因素，发现胸腰段骨折、椎体后壁骨折、长期使用糖皮质激素是OVCFs迟发性后凸畸形的独立危险因素。

表2 两组单因素分析结果Table 2 Results of single factor analysis in the two groups

注：*#：与对照组比较，P<0.05；*：t检验，#：卡方检验。

表3 各相关因素与迟发性后凸畸形的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of all relevant factors for delayed kyphotic deformity

本研究发现OVCFs迟发性后凸畸形与骨密度无相关性，与Ha等[10]的研究结果相似。骨密度包含骨强度和骨质量，骨密度下降，骨强度和骨质量均明显下降。骨密度的降低只是增加了骨折的风险[11-13]，是新发椎体骨折的一个独立危险因素。而研究结果显示长期使用糖皮质激素患者后凸畸形发生率明显高于对照组(77.1% vs 40.4%)，且与后凸畸形明显相关。糖皮质激素直接作用于成骨细胞和破骨细胞，减少成骨细胞和破骨细胞的数量，促进成骨细胞凋亡并延长破骨细胞的寿命；促进蛋白质的分解，抑制蛋白黏多糖的合成，使骨基质形成障碍，最终导致骨折愈合延迟或者不愈合[14-15]。糖皮质激素会影响血管内皮细胞的成血管作用，并影响血管内皮生长因子生成[16]。同时，基础研究证实糖皮质激素会大幅减少椎体和股骨血管的容积和表面积[17]。而目前研究证实OVCFs迟发性后凸畸形主要是由于骨折不愈合导致的[18]。因此，长期服用糖皮质激素是OVCFs迟发性后凸畸形的一个高危因素，可能与长期使用糖皮质激素减少椎体血供、抑制OVCFs愈合有关。

脊柱胸腰段(胸10至腰2)是活动度较低的胸椎和活动度较高的腰椎移行交界的地方，同时胸椎后凸和腰椎前凸造成脊柱受力的剪切。胸腰段椎体骨折后，造成胸椎后凸畸形而腰椎前凸减小，导致脊柱受力重心前移，易引发新的椎体骨折，加剧椎体后凸畸形。本研究显示骨折位于胸腰段的患者后凸畸形发生率为74.0%(57/77)，明显高于非胸腰段骨折后凸畸形发生率(26.7%，16/60)。Logistic回归分析显示胸腰段骨折与OVCFs迟发性后凸畸形明显相关，与Patil等[19]、Ha等[10]的研究结果类似。

既往研究显示骨折分型与OVCFs迟发性后凸畸形明显相关[10，19]。Patil等[19]研究发现椎体上终板骨折易导致骨折椎体塌陷引起后凸畸形。体外实验证实椎体上终板较下终板更容易骨折，可能是因为椎弓根位于椎体中上部分，椎弓根骨密度明显强于椎体，椎弓根的骨小梁弓加强了下终板，而椎体上终板较下终板更薄，缺乏致密的骨小梁支持[20]。但Ha等[10]、Tsujio等[21]研究证实中间部分型骨折更容易导致椎体后凸畸形。根据经典的Denis三柱理论，椎体前方皮质骨的完整性对于前柱至关重要。当前柱皮质骨破坏时，前柱受力易累及中柱。同时前柱骨折也容易破坏椎体的血供，引起前柱椎体缺血性坏死，导致骨折不愈合、椎体塌陷加剧椎体后凸畸形[22]。本研究终板型骨折和中间部分型骨折发展为后凸畸形的比例分别为41.3%(31/75)、67.7%(42/62)。卡方检验显示两组比较差异有统计学意义，而Logistic回归分析骨折分型与后凸畸形无相关性。产生原因可能是将骨折单纯地分为两型，存在选择偏倚，漏掉了一些高危患者。Chou等[23]发现椎体楔形骨折的患者更容易导致后凸畸形，而椎体楔形骨折包含中间部分型骨折和终板型骨折。各个研究采用的骨折分型、患者选择和样本量的不同，导致研究结果也不一样。因此，通过骨折分型对OVCFs迟发性后凸畸形的预测还需进一步研究。

椎体后壁骨折常表示骨折累及中柱，导致脊柱的稳定性降低。Goldstein等[24]根据AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)分型发现A2、A3和A4亚型更容易导致骨折椎体塌陷，而A2、A3和A4亚型骨折常累及中柱和椎体后壁。Tsujio等[21]也证实了累及中柱的骨折更容易导致骨折椎体的塌陷而引起OVCFs迟发性后凸畸形。

本研究没有发现性别、年龄、BMI、骨折椎体高度初始丢失率、VAS末次评分、ODI末次评分、既往邻近椎体骨折与OVCFs迟发性后凸畸形具有相关性，这与Ha等[10]研究结果相似。

综上所述，本研究结果显示胸腰段骨折、椎体后壁骨折、长期使用糖皮质激素是OVCFs迟发性后凸畸形的高危因素。但本研究也存在一些不足：样本量不够大，为回顾性研究，存在回忆偏倚；骨折分型较单一，存在漏诊部分高危患者；本研究仅仅是研究危险因素和OVCFs迟发性后凸畸形的相关性，不代表临床结果。有些后凸畸形组的患者也未出现严重的临床症状。因此，本研究有统计学意义的危险因素和临床结果的相关性还需进一步研究。