关晖勇 费秀梅 苏小婷

广东省阳江市阳东区人民医院综合内科，广东阳江 529500

幽门螺杆菌可以引起具有传染性的严重感染性疾病，与消化道疾病具有高度的相关性，是消化性溃疡、胃淋巴瘤、胃癌、胃炎的重要病因[1-4]。对于幽门螺杆菌感染的治疗，曾经有过多种方案，但是在依存率、不良反应率、根除率等方面的效果互有长短[5]。传统上的一线治疗方案为标准三联疗法，但有研究显示其根除率已低于80%，急需新型的治疗方案来进行有效替代[6]。对幽门螺旋杆菌感染的治疗方式的探究及分析，可以加深对病程的理解，提高治疗水平[7]。本研究探究了枸橼酸铋钾四联疗法在治疗幽门螺杆菌感染中发挥的作用，分析了其与三联疗法效果的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我市医学伦理委员会同意，选取2016年1月～2017年12月阳东区人民医院消化内科就诊的（包括门诊和住院）消化性溃疡（包括胃溃疡和十二指肠溃疡）患者160例，男85例，女75例；年龄18～70岁，平均（46.8±4.6）岁。根据随机数字表法将其随机分为观察组与对照组，各80例，根据随机数字表法将其分为观察组和对照组，观察组男43例，女37例；年龄19～70岁，平均（46.9±5.2）岁。对照组：男42例，女38例；年龄18～67岁，平均（45.6±4.4）岁。两组患者性别、年龄、病情等基本资料方面差别无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合第三次全国幽门螺旋杆菌共识会议的幽门螺旋杆菌根除指征；（2）年龄处于18～70岁；（3）治疗之前至少2周没使用过H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、铋剂；（4）从未对幽门螺旋杆菌进行根除治疗。排除标准：（1）合并肾、肝、心功能不全；（2）复合性溃疡、癌性溃疡以及其他的恶性肿瘤；（3）妊娠期或者哺乳期妇女；（4）有过胃十二指肠的手术史（排除溃疡穿孔修补术）；（5）对治疗所用药物过敏的患者。

1.2 方法

对照组：奥美拉唑（桂林华信制药有限公司，H20143204）20mg+阿莫西林克拉维酸钾（华北制药股份有限公司，H10920034）312.5mg+克拉霉素（江苏润邦药业有限公司，H20093160）500mg，bid，疗程为2周；观察组：雷贝拉唑[双鹤药业（海南）有限责任公司，H20133326]10mg+阿莫西林克拉维酸钾312.5mg+克拉霉素500mg+枸橼酸铋钾（苏州东瑞制药有限公司，H10983185）300mg，bid，疗程为2周。活动期溃疡抗幽门螺旋杆菌治疗之后继续按照原剂量使用雷贝拉唑或奥美拉唑，1次/d，疗程为4～6周。抗生素要餐后再服用，PPI在睡前空腹和清晨服用。

全部患者完成疗程停药4周后进行观察，记录两组患者组织染色结果，13C-尿素呼气试验结果及临床疗效。

1.3 观察指标及疗效评价标准

观察指标：胃镜检查：在胃窦的小弯侧距离幽门口3cm 以内取下胃黏膜组织，放入浓度10%的福尔马林溶液中进行固定，再行病理组织切片的银染色以及病理组织学检查。

组织染色：本研究采用沃森-斯塔里染色法。根据显微镜下细菌的数量来分级: 未曾见到细菌即为阴性；细菌数量很少即为弱阳性；细菌数量比较多，分布密集为阳性；细菌量大，密集成堆为强阳性。

13C-尿素呼气试验：清晨，空腹；患者正常呼吸，收集30min呼气。接着可以用水送服尿素[13C]颗粒一瓶；30min后，再收集30min呼气。使用13C红外线光谱仪进行自动检测，结果＞4.0为阳性。

疗效评价标准[8]：记录患者近1周来胃肠道的症状以及严重程度，包括腹胀、腹痛、反酸、食欲不振、嗳气，并据其临床症状来打分。0分：无腹胀、腹痛等消化系统的症状；1分：偶尔有腹胀、腹痛等症状但是较轻；2分：经常出现胃肠道得症状，对于日常生活以及工作有影响，但用药能够缓解；3分：胃肠道的症状较严重，用药难以缓解。临床症状完全消失或者基本消失即为显效；临床症状得到改善，其积分减少达50%即为有效；临床症状没有改善或是加重.积分的减少＜50%即为无效。

1.4 统计学方法

我院采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者组织染色结果比较

经治疗后，观察组与对照组患者组织染色结果比较，观察组阳性率10.0%（8/80），对照组阳性率32.5%（26/80），观察组阳性率明显低于对照组，结果具有显著性差异（Z=12.171，P=0.000），见表 1。治疗过程中，对照组患者13C-尿素呼气试验阳性例数及比例为13例（16.3%），观察组为6例（7.5%），观察组的阳性率显著低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=18.656，P=0.000）。

表1 两组患者组织染色结果比较[n（%）]

2.2 两组患者的临床效果比较

随访可见，观察组的临床疗效优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的临床效果比较[n（%）]

3 讨论

幽门螺旋杆菌感染是消化道疾病的一个重要病因，据资料分析我国人群平均感染率为58.07%[9]。目前幽门螺旋杆菌对消化道黏膜的损伤机制还没有完全明晰[10]。有研究认为其致病机制主要包括幽门螺旋杆菌的定植、宿主免疫应答介导的黏膜损伤、相关毒素引起的黏膜受损以及胃泌素、生长抑素调节失衡导致的胃酸分泌异常等[11]。最基础的治疗方案为标准三联法，但是在长时间的临床使用之后，幽门螺旋杆菌已经产生了较为严重的抗药性。而一旦治疗后复发，将很可能引发继发性的多重耐药。近些年来，对于治疗螺旋杆菌感染的研究逐渐深入，根除幽门螺杆菌的方案逐渐呈现个体化、多样化的趋势[12]。在继标准三联疗法之后，铋剂四联疗法、更换抗生素、序贯疗法等众多方案。在我国第四届全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中提到，根据大规模多中心研究，在我国大陆地区，序贯疗法与标准三联疗法相比，优势并不十分明显；改用莫西沙星、左氧氟沙星等抗生素的方案在短时间内可以较为有效地根除幽门螺杆菌，但该方法对于耐药突变后的菌株还是没有明显的效果[13]。在幽门螺旋杆菌的根除率日渐下降、耐药率却不断上升的背景下，含铋剂四联疗法得到了更多研究学者的积极关注[14]。

为了加深认识，本研究对含铋剂四联疗法疗法进行了验证。在四联疗法中，阿莫西林、克拉霉素属于常用的抗生素类药物，可以杀灭抑制幽门螺杆菌的繁殖功能[15]。雷贝拉唑作为一种新型的质子泵抑制剂具有起效快、作用持久稳定等优势[16]。加入枸橼酸铋钾的四联疗法作为观察组，其患者组织染色结果、13C-尿素呼气试验结果等指标以及临床疗效均优于对照组，表明含铋剂四联疗法治疗幽门螺旋杆菌感染优于标准三联疗法。而且从治疗过程来看，患者服药依从性更好，是更经济有效的治疗方案。在根除幽门螺杆菌的治疗中铋剂使用量小、时间短，不良反应多较轻，联用乳铁蛋白和益生菌可能减少部分不良反应[17]。但是需要注意的是，长时间服用铋剂有潜在的风险，可引起急性肾衰竭、铋性脑病等疾病，还需进一步研究进行明确。由于铋剂在我国尚属非处方药，患者可由于对铋剂的相关不良反应缺乏了解而长期用药，对健康造成影响，要注意跟患者做好沟通并密切随访。本研究经治疗后，观察组组织染色阳性率10.0%（8/80）明显低于对照组阳性率32.5%（26/80），结果具有显著性差异（P＜0.05）；对照组患者13C-尿素呼气试验阳性例数及比例为13例（16.3%）明显低于观察组为6例（7.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后观察组和对照组总有效率分别为83.8%（67/80），68.8%（55/80），差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。采用枸橼酸铋钾四联疗法治疗幽门螺杆菌感染有积极的临床效果。本次临床研究使我们深入了解了三联疗法和四联疗法的临床效果差异，突显了枸橼酸铋钾在四联疗法中的作用，为研究进一步根除幽门螺旋杆菌打下了基础，但具体治疗机制还有待更多研究。

综上所述，枸橼酸铋钾四联疗法治疗幽门螺杆菌感染，相比于标准三联疗法，可提高治疗水平，加强治疗效果，改善患者预后，值得在临床治疗中进一步推广和运用。