李 劲 罗银弟 陈刘镇 翟洁卿

广东省东莞市人民医院感染科，广东东莞 523000

抗结核药物性肝损伤（anti-tuberculosis drug- induced liver injury，ADLI）是抗结核治疗过程中最常见的不良反应之一[1]。何种明确因素引起ADLI暂时尚无统一结论[2-7]。目前，大多数研究认为主要危险因素有年龄、性别、营养状况、嗜酒、慢乙酰化遗传表型、HBA携带者或肝脏基础情况[8-18]。通过对患者年龄段的分析发现，65岁以上年龄的患者出现ADLI的概率高于其他年龄段的患者，考虑可能是随着年龄的增加，机体对药物的生物转化及代谢能力下降、肝细胞微粒体酶活性降低及肝脏血流量相对减少等，造成药物蓄积性中毒[19-20]。同时肝脏基础疾病可以增加ADLI的发生率，但无明显肝脏基础疾病的，且年龄＜65岁的患者发生ADLI又与什么因素相关，暂无相关的研究，本研究2016年1月1日～2017年8月31日期间在我科住院的初治肺结核患者治疗前的肝硬度及血清肝硬化指标等作为评价肝脏的基础情况的指标，分别分析不同程度的肝硬度及血清肝硬化指标的肺结核患者接受常用的一线抗结核药物后肝脏生化指标的变化程度，通过这些变化值探讨不同肝脏基础与ADLI的发生概率是否存在相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月1日～2017年8月31日在我科住院的初治肺结核患者共300例，均符合2013年中华医学会肺结核诊断和治疗指南制定的诊断标准[20]，其中男156例，年龄18～65岁，平均44.42岁，女144例，年龄17～64岁，平均43.82岁，同时排除合并有明显基础疾病，如脂肪肝、糖尿病、肾病、高血压、恶性肿瘤及严重心肺功能疾病等患者。所有研究对象于抗结核治疗开始前通过瞬时弹性探测仪（FibroTouch）检测肝硬度及抽血检测血清肝纤维化指标作为评估用药前患者的肝脏基础指标，根据肝硬度值分为五组：F0-F1（≤7.3）、F2（＞ 7.3，≤ 9.7）、F2-F3（＞ 9.7，≤ 12.4）、F3-F4（＞12.4，≤ 17.5）、F4（＞ 17.5），每组各 60例，组间患者的性别及年龄均无统计学意义（P＞0.05）。同时将该300例患者根据血清肝纤维化指标水平分为两组：正常组151例与异常组149例，组间患者性别及年龄均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 瞬时弹性探测仪（Fibrotouch）检测及结果判定 Fibrotouch购自无锡海斯凯尔医学技术有限公司。所有患者在静息状态下，取仰卧位，右手置于脑后，充分暴露肋间隙，于右侧腋前线和腋中线之间的第7～9肋间进行检测，检测时探头需要保持与患者皮肤表面垂直，每位患者连续进行10次有效测量，系统自动取中位数作为最终肝脏硬度测量（liver stiffness measurement，LSM）值，单位为kPa。操作成功率＜60%或偏差大于中位数1/3的检测视为检查无效。

1.2.2 血清学指标的检测 所有患者在抽血前一天晚上22：00点开始禁食、禁水，第二天早晨空腹采血送相关生化指标。采用美国Beckman全自动生化仪及其试剂检测肝功能：谷丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GGT）。采用郑州安图生物工程股份有限公司的生化仪及其配套试剂盒检测血清肝硬化项：透明质酸（HA）、人层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PⅢNP）、Ⅳ型胶原（CVIV）（磁微粒化学发光法检测）。

1.3 统计学方法

使用SAS9.4统计学分析软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同肝硬度水平与一线抗结核药物对肝功能情况的影响

本研究数据资料用混合线性模型进行统计学分析，各项肝功能指标中3种固定效应的检验结果见表1。根据表1结果显示：总体来说，药物对患者治疗前后各项肝功能指标（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）的变化存在影响（F=56.39、54.71、1496.79、2476.93，P＜0.01）。肝硬度水平对患者治疗前后各项肝功能指标（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）的变化存 在 影 响（F=9.39、26.65、248.58、79.16，P ＜ 0.01）。肝脏硬度水平和药物之间存在交互作用（F=2.71、2.71、369.80、354.05，P ＜ 0.05），且 各 项 指 标（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）治疗后的四组均数值分别为（24.98±6.58）、（29.54±5.93）、（54.28±9.97）、（96.55±17.63）都大于治疗前的F0-F1组均数值分别为（17.06±9.9）、（19.16±10.18）、（15.31±7.58）、（31.98±14.93），提示肝硬度水平和药物之间存在协同作用。

2.2 不同肝硬度水平的初治肺结核患者治疗前后的肝功能情况

通过表1研究结果我们得知总体上，肝硬度水平对患者治疗前后各项肝功能指标的变化存在影响，为此我们通过两两比较，进一步分析不同肝硬度水平的初治肺结核患者治疗前后的肝功能情况。当患者肝硬度水平较低时，F0-F1组患者治疗前后ALT差异无统计学意义（t=1.78，P＞0.05）；F0-F1组患者治疗前后AST差异有统计学意义（t=2.43，P＜0.05），且治疗后AST升高；F0-F1组患者治疗前后γ-GGT差异有统计学意义（t=3.91，P＜0.01），且治疗后γ-GGT升高。F2组患者治疗前后ALT、AST、γ-GGT差异均无统计学意义（t=1.71、1.15、0.2，P＞0.05）。本次研究还意外发现较低水平肝硬度组（F0-F1组和F2组）患者治疗后TBIL值反而下降（t值分别为4.42和2.39，P＜0.05），与姚杰等[21-23]研究结果不一致，这一现象的原因还有待日后进一步研究。提示在患者肝硬度水平较低组，抗结核药物治疗不会影响ALT的变化，还可能引起TBIL的下降。见表2。

表2 不同肝硬度组的患者治疗前后肝功能各项指标的分布情况（x ± s）

随着患者肝硬度水平逐渐升高，F2-F3组患者治疗前后2次肝功能检测的各项指标（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）差异均有统计学意义（t=5.6、3.74、26.04、30.88，P ＜ 0.05）；F3-F4组 患 者 治 疗 前后2次肝功能检测的各项指标（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）差异均有统计学意义（t=4.04、3.64、31.44、35.5，P＜0.05）；F4组患者治疗前后2次肝功能检测的各项指标（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）差异均有统计学意义（t=3.7、5.58、35.83、40.79，P ＜ 0.05）；提示在肝硬度水平较高组（F2-F3组、F3-F4组和F4组）抗结核药物治疗对肝功能各项指标的变化均有影响，且治疗后较治疗前各项指标明显升高。见表2。

2.3 血清肝硬化指标与一线抗结核药物对肝功能情况的影响

根据表3结果显示，血清肝硬化指标对ALT的变化存在影响（F=4.26，P＜0.05）。抗结核药物对ALT的变化也存在影响（F=55.56，P＜0.01）。而对ALT来说，血清肝硬化因素和药物之间无交互作用（F=1.60，P ＞ 0.05）。

根据表3结果显示，血清肝硬化指标对AST的变化无影响（F=3.31，P＞0.05）。抗结核药物对AST的变化存在影响（F=11.02，P＜ 0.05）。对AST来说，血清肝硬化因素和药物之间无交互作用（F=0.23，P ＞ 0.05）。

表3 固定效应的检验结果

表4 不同血清肝硬化指标的患者治疗前后肝功能各项指标的分布情况（x ± s）

根据表3结果显示，血清肝硬化指标对TBIL、γ-GGT的变化存在影响（F=252.57，76.01，P＜0.01)。抗结核药物对TBIL、γ-GGT的变化存在影响（F值分别为 384.35和 654.23，P＜ 0.01)。对TBIL、γ-GGT来说，血清肝硬化因素和药物之间存在交互作用（F=153.77和 157.17，P ＜ 0.01），且血清肝硬化异常组治疗后TBIL、γ-GGT值分别为（44.65±13.82）和（85.79±23.92）高于血清肝硬化正常组治疗前数值分别为（14.5±6.2）和（32.98±13.22），结果显示两者存在协同作用。上，结果提示在使用一线抗结核药物时考虑血清肝硬化指标，可为患者选择抗结核方案提供参考依据。

2.4 血清肝硬化指标正常组及异常组的初治肺结核患者治疗前后的肝功能情况

当血清肝硬化指标正常时，肺结核患者治疗前后的各项肝功能指标（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）差异均有统计学意义（t=4.39、2.02、5.11、9.43，P＜0.05），提示在血清肝硬化指标正常时，抗结核药物治疗对肝功能各项指标的变化均有影响，且治疗后较治疗前各项肝功能指标明显升高。见表4。当血清肝硬化指标异常时，肺结核患者治疗前后的各项肝功能指标（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）差异均有统计学意义（t=6.14、2.67、22.56、36.69，P＜0.01）。提示在血清肝硬化指标异常时，抗结核药物治疗对肝功能各项指标的变化均有影响，且治疗后较治疗前各项肝功能指标明显升高。见表4。

3 讨论

瞬时弹性探测仪（FibroTouch）扫描肝硬度被认为是一种简单、快速执行、安全可靠的评估肝脏弹性及纤维化的非侵入性方法[24]。较多的研究表明，Fibrotouch所反应出来的肝脏弹性及纤维化程度与肝活检组织病理结果具有良好的一致性，因此可以用于作为肝脏弹性与硬度基础评价的指标。此外，血清肝纤维化指标的获取也相对简单、创伤较小，主要是抽取少量外周静脉血，离心后获得血清，再通过全自动生化仪分析即可获得，同时，HA、CV-IV是最早增生的纤维，且以肝纤维化时增幅最多，约为正常值的2 ～ 5倍，它们敏感反应肝纤维化发展的过程和程度，是早期肝纤维化诊断的良好指标[25-26]，HA是由间质细胞合成的一种大分子氨基多糖，肝纤维化时，由于星状细胞对其合成增加或由于肝血窦毛细血管化、肝血窦内皮细胞受损及门脉短路对血清中的HA摄取和降解减少，使血清HA升高，甚至有学者认为HA在目前所有肝纤维化血清标志物中最具临床实用价值的检测[27-28]。基于上述研究的基础，本研究通过检测肝硬度值（LSM）及血清肝纤维指标（HA、LN、CV-IV、PⅢNP），作为评估肝脏基础条件的指标，通过这些指标数值的变化来将患者分为不同肝硬度组（F0-F1、F2、F2-F3、F3-F4和F4）和不同血清肝硬化组（血清肝硬化指标正常组和异常组）。分析不同肝脏基础患者在抗结核治疗2周后出现肝功能损害（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）的相关性。

本项研究发现，无论在不同肝硬度组还是不同血清肝硬化组，药物对患者治疗前后各项肝功能指标（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）的变化都存在影响。同时，肝硬度水平对患者治疗前后各项肝功能指标（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）的变化也存在影响，且在肝硬度水平较高时（F2-F3组、F3-F4组和F4组），治疗前后肝功能各项指标的差异有统计学意义，且治疗后较治疗前上述各项肝功能指标明显升高，这一研究结果与姚杰等[21-23]研究结果一致。另外肝硬度水平与一线抗结核药物具有交互作用，且为协同作用。研究结果说明随着肝硬度水平升高，使用药物，会加大对各项肝功能指标的影响，加重药物性肝损害风险。提示在使用一线抗结核药物时考虑患者肝硬度水平，可为患者选择抗结核方案提供参考依据，对降低药物性肝功能损害的风险评估存在临床意义。

本研究还发现血清肝硬化指标是否正常对患者治疗前后ALT、TBIL、γ-GGT的变化存在影响，但对AST的变化没有影响，且血清肝硬化指标异常组及正常组，治疗前后肝功能各项指标的差异均有统计学意义，各项指标治疗后较治疗前明显升高。另外对肝功能指标ALT和AST来说，血清肝硬化指标和一线抗结核药物之间无交互作用。但对肝功能指标TBIL、γ-GGT来说，血清肝硬化指标和药物之间有交互作用，且为协同作用。研究结果说明，血清肝硬化指标异常时，使用药物，会加大对肝功能指标TBIL、γ-GGT的影响。由于TBIL及γ-GGT的动态变化反映肝脏胆管系统的炎症，提示在使用一线抗结核药物时考虑血清肝硬化指标，可为患者选择抗结核方案提供参考依据，可能对降低药物性肝功能损害的风险评估（主要是肝脏胆管系统的炎症）存在一定临床意义。

综上结果与分析，本研究的结论是：FibroTouch检测的肝硬度值及血清肝硬化指标可作为评估肝脏基础条件的指标，在使用一线抗结核药物时考虑这两个指标，可为患者选择抗结核方案提供参考依据，对降低药物性肝功能损害的风险评估存在一定临床意义。