周仕海 彭文君 郭志刚 陈 宏 李 毅 雒洪志 邓辉洲 方艳霞

1.广东省中山市人民医院普外三科，广东中山 528403；2. 广东省中山市人民医院手术麻醉一科，广东中山 528403

快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少患者的心理及生理创伤应激，促进术后快速康复[1]。ERAS最初在胃肠外科领域进行应用，并得到了广泛认同[2-3]，现在已经扩展到很多外科领域[4-6]。我科自2009年开展腹腔镜腹膜外疝修补术，已经开展了上千例病例，取得了不错的效果[7-8]，在不断提高手术技巧的同时，也十分重视患者围手术期的管理，2013年开始我院开展使用腹股沟疝临床路径进行腹股沟疝治疗，2015年我院正式将ERAS理念系统应用到腹腔镜完全腹膜外疝修补术中。现将我科资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年12月在中山市人民医院行腹腔镜完全腹膜外疝修补术的患者，均为男性，单侧初发疝，排除滑动疝、难复性疝、复合疝、嵌顿疝及合并严重或者未能良好控制的内科疾病等不能进入临床路径的病例，总计入组264例患者，其中斜疝140例，直疝124例。随机分为实验组和对照组，每组132例。实验组年龄20～73岁，平均（57.5±6.2）岁；病程 1周 ～ 30年，平均（6.8±2.1）年；其中腹股沟斜疝76例、腹股沟直疝56例；对照组：年龄21～70岁，平均（56.4±5.5）岁；病程1个月～ 20年，平均（6.5±1.9）年；腹股沟斜疝64例、腹股沟直疝68例。两组年龄、病程及腹股沟疝类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组患者围手术期采用ERAS方法进入临床路径处理，对照组采用常规外科处理。

1.2 手术方法

对照组与实验组均采用腹腔镜完全腹膜外修补术，根据腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南的要求由同一组医师实施手术[9]。常规取脐孔下1cm做一长约1cm小切口，切开皮肤，使用小儿皮肤拉钩拉开皮下组织，横形切开腹直肌前鞘，牵开腹直肌，显露后鞘前间隙，使用一次性吸引器套管钝性分离腹膜前间隙，然后置入10mm Trocar。在脐与耻骨联合之间约上1/3和下1/3处各做一个5mm横形切口，置入5mm Trocar。分离腹膜前间隙疏松结缔组织，先分离耻骨膀胱间隙，再向外分离髂窝间隙，找到腹壁下动脉，在其内侧（直疝）或者外侧（斜疝）找到疝囊，用弯钳钝性分离出疝囊，将疝囊与输精管、精索血管分离。小的疝囊直接剥离下来，大的疝囊无法完整分离下来的，1-0丝线结扎疝囊颈部，再切断远端疝囊。分离显露出髂耻束、直疝三角、腹股沟管内环、股环、生殖血管、输精管、Cooper 韧带、耻骨结节、腹壁下血管、髂外血管。采用巴德3D立体补片进行修补。将补片绕弯钳卷曲，从10mm Trocar 内送入，展开后充分覆盖耻骨肌孔，外侧达髂前上棘平面，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节，上方覆盖联合肌腱2～3cm，下方插入耻骨膀胱间隙。直视下解除气腹，使补片充分嵌入腹膜与腹壁间，补片无需固定。

1.3 围手术期处理

对照组采用常规外科处理，实验组采用ERAS临床路径处理。实验组围手术期处理方法如下。

1.3.1 术前充分评估病情 所有患者均需完善常规外科术前检查，超过65岁的患者常规行心脏彩超及肺通气功能检测。对于患者年龄、有无基础疾病、心肺功能状况、麻醉风险、手术方案等进行详细评估，所有入组患者均能较好耐受腹腔镜手术。

1.3.2 术前宣教 术前充分告知患者及家属腹股沟疝的病因、治疗方案及手术风险，围手术期的注意事项，签署手术同意书及进入临床路径的同意书。术前一天患者到麻醉科签署全身麻醉和腹横肌阻滞麻醉的同意书，扫描微信二维码进入我院麻醉访视及健康教育系统，了解麻醉的实施过程及风险。充分的宣教和沟通，减少患者的紧张焦虑情绪，增强医患之间的信任感，让其充分理解并且配合医护人员完成治疗及随访工作。

1.3.3 术前饮食限制 术前禁食6h、禁饮4h；无需停留胃管；有高血压病的患者术前血压控制平稳，术晨照常服用降压药物；术前静脉滴注5%或者10%的糖水，术后麻醉苏醒即可恢复正常饮食。

1.3.4 术前不预防性使用抗生素

1.3.5 手术时间 一般控制在2h内，送手术前嘱患者排空膀胱，术中补液控制在500～1000mL，一般无需停留尿管。

1.3.6 手术麻醉 为全身静吸复合麻醉，气管插管成功后，常规实施B超引导下的腹横肌阻滞麻醉，术后不常规使用止痛药，如有必要肌注止痛药物1～2次。

1.3.7 术后静脉输液补充能量及电解质 麻醉完全苏醒后正常进食，不限制下床活动。老年患者低流量吸氧4～6h。

1.4 观察指标

记录并比较两组患者肛门排气时间、下床活动时间、正常饮食时间、住院天数、住院费用等。采用数字评分法（NRS）对术后1d及1周疼痛进行调查、患者出院时填写满意度调查表[10-11]；满分为100分，其中满意80～100分，基本满意60～79分，不满意≤60分；满意度=（满意+基本满意）/总例数。

1.5 出院标准及随访

实验组常规安排患者术后1～2d出院，对照组术后2～3d出院。术后1周患者到门诊复诊，术后1个月、6个月、1年电话随访。

1.6 统计学分析

全部统计均采用SPSS18.0分析，计量资料以（x±s）表示，应用t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及并发症发生情况

两组患者均顺利完成手术，无中转开腹或者更改为TAPP者。术后并发症主要有疝复发、血清肿、腹膜分破，没有顽固性疼痛、损伤膀胱、补片感染的病例，两组并发症发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者并发症发生情况见表1。

表1 两组患者并发症情况比较[n（%）]

表2 两组患者恢复情况比较（x ± s）

2.2 两组患者术后恢复情况

实验组肛门排气时间、下床活动时间、正常饮食时间均早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组住院天数明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组住院费用较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3 两组患者术后疼痛情况比较

采用数字评分法对患者术后1d、1周疼痛情况进行评价，实验组术后1天疼痛程度明显轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。实验组术后1周疼痛程度与对照组比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 4。

2.4 两组患者满意度比较

患者出院时填写满意度调查表，患者对流程总体满意度、对医疗满意度、对护理满意度、住院时间是否合理、对治疗过程是否了解、住院方便性、费用合理性、品质可靠性等十个方面进行评价，总分100分，80分以上为很满意，60～79分为基本满意，60分以下为不满意。通过比较可以看出，实验组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表3 两组患者术后1d疼痛情况比较[n（%）]

表4 两组患者术后1周疼痛情况比较[n（%）]

表5 两组患者满意度比较[n（%）]

3 讨论

腹股沟疝是普外科常见多发病，创伤小、复发率低、舒适度高的手术方式是外科医生不断的追求，腹腔镜完全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）是腹腔镜腹股沟疝修补的金标准术式之一[12]，由于其创伤小、后入路、更符合生理结构，越来越受到疝外科医师的青睐，在基层医院广泛开展，取得不错的疗效[13]。

临床路径模式（clinical pathway）是当代先进的临床管理模式，腹股沟疝治疗采用临床路径可以减少患者住院时间、减轻患者经济负担，提高患者满意度，并且可以提高医护人员工作效率和积极性[10，14]。我科自2013年将腹股沟疝临床路径应用于临床，2015年我院正式将ERAS理念系统应用到腹腔镜完全腹膜外疝修补术中。通过临床实践研究，我们认为快速康复在腹腔镜腹股沟疝修补术中的应用有效，适合在基层医院开展。一方面，腹股沟疝的治疗过程更加规范，医护的工作流程更加优化，工作效率大为提高；另一方面，患者的依从性更好，住院时间短，住院费用减少，满意度高，有不错的经济效益和社会效益。

首先，成人腹股沟疝的手术治疗是治疗的核心，腹腔镜完全腹膜外疝修补术以其创伤小、并发症少、更符合生理结构、复发率低，越来越受到基层医院医生的青睐，也受到患者的欢迎。TEP术式相比传统开腹手术，仅有三个小切口，无需拆线，恢复快，住院时间短，这也是ERAS的重要内容。本研究中的病例均有一组医生完成手术；该组医生已经完成了相当数量的TEP手术，度过了学习曲线的学习期，手术技巧熟练，手术质量有保证，并发症少[7-8]，这是开展腹股沟疝快速康复的基础。

其次，我们在开展快速康复的过程中发现，快速康复需要多学科的通力配合才能实现，尤其需要麻醉科的理解与支持。为此，我院已经成立了专门的快速康复专业委员会，定期举行相关专科的联席会议和专题学习，外科医生和麻醉师都已掌握快速康复的理念和实施要求。

术前良好的宣教至关重要，术前宣教由主管医生、麻醉医生和管床护士配合完成。医生术前需要充分告知患者或者家属腹股沟疝的病因、治疗方案及手术风险，围手术期的注意事项，签署手术同意书及进入临床路径的同意书。术前一天患者到麻醉科，麻醉师告知麻醉的实施过程及风险，签署全身麻醉和腹横肌阻滞麻醉的同意书，患者可扫描微信二维码进入我院麻醉访视及健康教育系统，进一步了解麻醉的实施过程及风险，可以随时向麻醉师咨询麻醉就镇痛的相关问题。护士需要告知患者术前禁食的要求、住院及手术流程、高血压患者降压药物的使用、疼痛评分表的使用、术后注意事项、办理出院的流程、随访等等，充分的宣教和沟通，减少患者的紧张焦虑情绪，增强医患之间的信任感，让其充分理解并且配合医护人员完成治疗工作。进入快速康复的患者依从性更好、恢复更快、满意度更高[11]。

术前饮食限制，术前禁食6h、禁饮4h；高血压患者术前照常服用降压药物。术前患者左手打留置20号以上的留置针，静脉滴注5%的糖水或者糖盐水，一般500～1000mL。适宜的术前补液一方面能够减少应激，减轻代谢紊乱，减少并发症的发生[15]；另一方面建立了静脉通道便于顺利开展全身麻醉，减少了患者进入手术间后的等待时间，手术医生可以尽早开展手术。术中控制补液量和补液速度。患者术后麻醉苏醒即可恢复正常饮食。

严格执行抗生素使用的规范，无需预防性使用抗生素，既避免抗生素的滥用，减少细菌耐药的发生，也减轻了患者的经济负担。

本组手术医生手术技术熟练，手术时间不长，平均（56±5）min，一般无需停留尿管，送手术前嘱咐患者排空膀胱，术中补液亦需限制在500～1000mL，以免膀胱过度充盈，影响手术操作。不停留尿管减少了部分男性患者拔管困难的风险，也便于患者早期下床活动。

术后疼痛对腹股沟疝患者的影响较大，疼痛刺激导致患者处于应激状态、内环境紊乱，患者不愿下床活动，出院延迟。术后有效镇痛被认为是ERAS顺利实施的关键一环。良好的镇痛不仅可以缓解患者焦虑抑郁的情绪，还可促进患者早期下床活动，改善胃肠功能[16]。我们在实验组采取以下措施减少患者疼痛刺激：（1）全身麻醉奏效后，治疗组患者由麻醉医生实施B超引导下的腹横机阻滞，我院麻醉科较早开展此类研究，取得了不错的成绩，为我们在快速康复中良好的镇痛奠定基础。（2）术中仔细操作，找对间隙，认清解剖标志，减少组织和神经的损伤，减少疝钉枪的使用。（3）术后不常规使用止痛药，如有必要肌注曲马多注射液1 ～ 2次。通过实验组和对照组比较，我们发现实验组患者术后1d疼痛情况明显改善，与对照组相比有统计学差异。但术后一周两组疼痛情况相差不大，绝大部分患者疼痛基本消失，仅有少数顽固性疼痛患者需要药物干预。本研究实验组患者我们予以充分镇痛，并告知患者术后活动并不会增加疝复发的几率，从而促使患者早期下床活动。

术后良好的随访机制是患者术后正常恢复的有力保证。常规安排患者术后第一天出院，并将多个联系方式留给患者，便于患者有紧急情况可随时联系医生。嘱患者术后1周到门诊随访，术后1月电话随访。目前我科还尝试利用微信平台进行随访，收到患者的欢迎，取得不错的效果。

通过调查问卷，我们发现进入快速康复临床路径的患者满意度高于对照组，差异有统计学意义。一方面，实验组患者疼痛情况较对照组明显改善，患者术后更舒适；住院时间短、费用花费少。另一方面，患者对疾病的诊治有了更为全面的了解，减少了对手术和麻醉的恐惧和误解；此外，医患之间的良好沟通也让患者更好的配合治疗。实验组绝大部分患者顺利早期出院，加速了病床周转，不仅节约了医疗资源，也便于其他候床住院的病患早日得到治疗，具有一定的经济价值和社会意义。

在本研究中，我们把一系列快速康复的措施付诸实施，实验组与对照组相比早期下床活动、肛门排气快、早期进食，差异有统计学差异；术后1d患者疼痛明显比对照组轻，差异有统计学意义；术后1～2d安排患者出院，患者接受度也较高，实验组住院时间较对照组明显缩短，住院费用也较对照组下降，实验组满意度高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。当然，在基层医院外科实施快速康复也不能一蹴而就，需要分阶段、分步骤的实施。手术方式上可以先从开腹手术、TAPP、逐步过渡到TEP；快速康复的措施可以由易到难、由少到多的施行。我们的体会是保证手术顺利实施是核心，做好围手术期的管理是关键。

总之，在腹腔镜腹股沟疝腹膜外修补中，将快速康复的理念融入临床路径的管理模式中，将快速康复外科的一系列优化措施付诸实践，可以有效减少患者的心理及生理创伤应激，缩短住院时间，显著改善术后患者的舒适度，促进患者快速康复[17]。因此，这一ERAS临床路径模式在腹股沟疝的治疗中值得进一步推广和应用。