王大巍 束汉生 巢青 张秋建

医学生的临床教学工作是培养人才的重要途径，也是保持未来高水平医疗的保障，因此如何使临床教学工作更高效，如何保障临床教学质量是临床教学工作者需要不断探讨和思考的问题。临床教学是一项集教学、医疗以及科研为一体的教学活动。随着人们生活水平的提高，对医疗的期望值也在提高，这就需要培养更多的医疗人才和更高水平的医务人员，因此，如何改变传统的教学模式，融入更先进更信息化的教学手段，来培养出更多更高质量的医学后备人才，是摆在面前的一个重要的课题。本文探讨应用新媒体结合标准化病人来进行神经外科的临床教学，并希望逐渐完善这种教学方式，可以适时推广。

1 目前的教学方式的弊端

传统教学方式是以教师讲授理论科为主，通过理论课的学习设置系统课间见习，由一个医生带数名学生，学生对于短暂的见习印象不深，仅仅是走马观花，甚至很多时候流于形式，等到最后一年实习，每个科室分配几名医学生，有一个或几个医生负责带教，其实质就是传统的师傅带徒弟方式[1]。由于医疗大环境的原因，患者对于医学生的实习查体不是完全接受，从医生角度也无法完全放手让医学生去操作，包括手术和病房操作主要由医生操作、学生旁观，渠道单一且提高甚慢，学生的实践机会不多，角色感不强，待学生走上工作岗位，需要重新学习，临床观察、学习，培养一名成熟医生用时较长。近年来兴起的PBL教学方法，对于传统医学有了很大的改进，在一定程度上改变了教师教、学生听的状态，让教师和同学一同参与教学过程，某种程度上提高了学生兴趣，增加了教师和学生的互动，但是这种教学方式对于提高医学生的临床实践操作能力作用有限，仍存在的诸多问题[2]。

2 神经外科的教学特点

神经外科是一门专业性很强的学科，也是外科学的重要分支，与其它外科相对独立，涉及到的专业基础课神经解剖学，神经影像学，神经病理学，还有关系密切的神经病学都是本科医学教育相对薄弱的环节。这部分知识比较抽象，难于理解，学生记忆困难，再加之教师自身水平又参差不齐，对于复杂教学掌控能力不够，导致学生积极性和参与性不高，从而影响教学效果[2]。随着经济水平的提高，医疗大环境的改变，患者对医学的期望值越来越高，维权意识越来越强，承担风险的能力越来越差，神经外科作为外科中最尖端和精细的学科，学生实践和操作的机会越来越少，如果能把新的信息技术和受过统一培训的标准化病人，引入临床教学，无疑会大大丰富教学手段，提高教学效率和教学效果[3-4]。

临床实践教学是医学生转变成合格医生的重要桥梁，但是由于目前我国特殊的医疗环境，导致医患关系紧张、患者自我意识增强，患者对于为医学奉献的意识还没有形成，以及相关法律法规限制了学生在临床工作中的一些操作，使临床实践的教学效果受到很大的影响。这样就使学生由于实践匮乏而不能够从容面对患者，学生的不从容表现导致患者的不信任的恶性循环，以至于拒绝学生的病史采集、体格检查、操作及必要的沟通，使学生的成长速度减慢，不利于医学教育的发展[5]。

3 新媒体和标准化病人（SP）特点

新媒体的面世，对各行业产生了一定的影响。随着各种手机学习资源软件，网络信息平台，微信平台，会议视频直播，实时远程视频的广泛应用，使得我们在临床教学工作有了更先进，更高效的手段，节约了教学实践，提高了教学效率，调动了学生的积极性，从而使整体的教学效果得到了提升[6-9]。

标准化病人（standardized patients，SP）指经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者的实际临床问题的正常人，由于经过专门培训，这些标准化病人能够相当准确地模仿相应病例的症状，包括走路姿势、身体动作、疼痛程度、面部表情、病史病状自述等，由Howard Barrows教授于1964年首先提出，现广泛应用于国外医学院校的临床教学、课程评估及技能考核中[10]，而在我国，1991年美国纽约中华医学基金会（CMB）援助长江医学专科学校、华西医科大学、浙江医科大学，开展了临床技能培训模式的改革，并于1993年率先培养出第一批标准化病人[11]，近年来，国内多个高校开展了标准化病人的集中培训，并在学校毕业考核、教学评估中有效应用标准化病人，受到了良好的效果[12]。

4 新的教学方法的实施与讨论

通过新媒体的应用，使其在医学生的临床实践教学工作中手段更丰富，同时教学前期应用标准化病人代替普通患者达到阶段性教学目标，训练临床思维，在教学的后期医学生已经形成了一定的临床思维和基本操作方法后，再允许他们到实际患者中进行问诊操作。拟将2017年3月—2018年2月在我科实习的医学生45人随机分为三组，第一组为传统临床教学，第二组为应用新媒体教学，第三组为新媒体+标准化病人联合教学，出科时对学生进行临床基本技能，理论水平，教学效果学生反馈。

性别采用χ2检验进行组间比较，年龄、考核成绩采用单因素方差分析进行组间比较，两两比较采用LSD法，考核成绩比较结果：新媒体+SP教学模式组与新媒体教学模式组相比较，差异具有统计学意义（P=0.018），说明新媒体+SP教学模式组教学效果优于单纯新媒体教学模式组，新媒体+SP教学模式组与传统教学模式组比较，差异具有统计学意义（P＜0.001），说明新媒体+SP教学模式组教学效果优于传统教学模式组，见表1，表2。

通过上述的学生问卷反馈，可以看到学生对于新媒体+SP的教学方法认可度要优于单纯新媒体教学方法，由此可以看出标准化病人在临床教学中的应用改善了临床教学中患者不愿意配合学生的尴尬困境，为学生提供了临床多发病常见病及急危重症的临床素材，弥补了临床上季节性疾病及少见病的空缺，能有效提高学生临床思维及实践能力，对提高实习医师的人文素质有很大帮助。

表1 三组学生一般情况和目标考核成绩比较（±s）

表1 三组学生一般情况和目标考核成绩比较（±s）

表2 五年制本科学生对新媒体+SP的教学方法与单纯新媒体的教学方法教学效果反馈

从出科成绩和操作能力反映出来的结果分析，新媒体结合标准化病人的教学方法较单独应用新媒体教学和传统教学更具优势，尤其是在实践教学方面，标准化病人使学生克服了实践操作的壁垒，克服了羞涩感，增加了角色感，训练了临床思维，使实习阶段充分得到临床实践的锻炼。新媒体的多样性增加了学生的自学能力，利用零散的时间，提高了学习效率，也提高了学生的学习兴趣，适应了现在90后学生的特点，同时从学生的调查问卷看，对于新的教学方法，满意度较高，尤其让我们意外的是这种教学方法增加了学生的人文情怀，这在未来的行医路上尤为重要，我们也有意识的设定这样的桥段，让SP在问诊过程中突发其它情况，看学生的具体反映，是冰冷地继续问诊，还是怀着仁爱之心体恤患者，这也是出科考核的一项内容。

本文探讨了新媒体结合标准化病人在临床实践教学中的应用效果，在未来的教学中，还会丰富新媒体的具体手段，也会增加SP的训练内容，让这两种手段有机结合，通过这一年的教学方法改革，新的教学手段丰富了我们的临床教学方法，也提高了教学效果，受到了学生和老师的认可，也为未来的临床教学工作探索出一条新的方向。