白玉玮，迟晓慧，卫晓娜，陈永学，王新波，苑进革

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

腹腔镜手术疝囊高位结扎具有创伤小、手术时间短、操作相对安全、恢复快、临床治疗效果显著等优点[1]，成为小儿疝气手术治疗的首选方式。小儿脏器发育尚不完善，功能及代偿能力弱，各项生理功能不健全，所以小儿手术麻醉对肌松药物选择有较高要求。一些生理因素如神经肌肉接头发育、肌肉纤维分布的不同及细胞外液容量的不同均影响非去极化肌松药起效及恢复时间，所以选择更适合小儿特点的肌松药物是临床需探讨的问题[2]。米库氯铵、顺阿曲库铵、氯化琥珀胆碱是目前临床麻醉中最为常用的肌松药，本研究探讨了这几种药物的肌松效果及对C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)的影响，旨在选择出适合小儿腹腔镜疝手术的肌松药物。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2016年5月—2017年1月在邯郸市中心医院行腹腔镜单侧疝囊高位结扎术的月龄12～36个月男性患儿80例。排除伴贫血、先天性疾病者，肝、肾、凝血功能异常者，智力障碍、发育不良、过度肥胖以及上呼吸道感染和正在使用抗生素者。按肌松药使用不同将80例随机分为氯化琥珀胆碱(Ⅰ组)、米库氯铵(Ⅱ组)、顺阿曲库铵(Ⅲ组)和顺阿曲库铵+氯化琥珀胆碱(Ⅳ组)，每组20例。4组患儿性别、年龄、身高、体质量、胆碱酯酶、手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 4组一般资料比较

1.2麻醉方法 所有患儿术前禁食8 h、禁水4 h，无麻醉术前用药，全部开放手背静脉通路，补液按4∶2∶1原则输注乳酸钠林格液。静注咪达唑仑1～1.5 mg，待患儿表情淡漠后抱入手术间，监测心率(HR)、血氧饱和度[Sp(O2)]、心电图(ECG)、旁流式呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)]、脑电双频指数(BIS)，紧闭面罩吸氧，Ⅰ组静注舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、氯化琥珀胆碱1.5 mg/kg(3倍ED95)，Ⅱ组、Ⅲ组分别静注米库氯铵0.2 mg/kg(3倍ED95)、顺阿曲库铵0.15 mg/kg(3倍ED95)、舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，Ⅳ组顺序静注顺阿曲库铵0.05 mg/kg(1倍ED95)、舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、氯化琥珀胆碱1 mg/kg(2倍ED95)，肌松后电子可视喉镜行气管插管，均由熟练麻醉医师插管。术中行PCV通气,呼吸参数:Pmax12～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，RR 15～20次/分，吸呼比为1∶2，维持pET(CO2)30～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持续静脉泵注0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼、吸入1%～3%七氟烷维持麻醉，维持BIS值40～60，并根据手术需要决定肌松药的追加，全部患儿手术顺利。术毕，停静脉麻醉药，继续吸入0.5%～1%七氟烷，待患儿自主呼吸恢复规律、次数≥15次/min、VT≥6 mL/kg、pET(CO2)≤40 mmHg、波形显示吸气平台良好后停吸七氟烷，拔管，拔管后继续紧闭面罩吸氧，必要时手控呼吸、加压给氧；患儿清醒、气道反射恢复良好、呼吸平稳、吸空气Sp(O2)持续≥96%且无明显烦躁后即可护送返回病房。

1.3观察指标 记录4组患儿入手术间后(t1)、插管前(t2)、插管后(t3)、手术开始时(t4)、建立气腹后(t5)、手术结束时(t6)、准备拔管前(t7)、拔管后(t8)、送返病房时(t9)的HR；观察插管情况、诱导过程中是否有组胺释放的临床症状、术中是否追加肌松药、手术医师对肌松效果的满意情况；记录患儿手术结束分别至自主呼吸恢复可以拔管时间、清醒时间，拔管并发症情况；术前、术后6～12 h分别采集患儿肘静脉血测定CRP、PCT水平。

2 结 果

2.14组不同时间点HR比较 4组患儿t1时间点HR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；Ⅰ组患儿t2～t9时间点HR均明显快于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组(P均<0.05)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组t1～t6、t9时间点HR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，t7、t8时间点Ⅲ组患儿HR慢于Ⅱ、Ⅳ组(P均<0.05)；Ⅱ组与Ⅳ组各时间点HR相比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.24组插管、术中肌松情况比较 4组患儿全部一次插管成功；Ⅱ组2例、Ⅲ组1例患儿静注肌松药后出现颜面部、胸部皮肤潮红，但无呼吸道及心血管反应；Ⅰ组术中有16例术中追加肌松，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组术中未追加肌松；手术医师对Ⅰ组有9例提出肌松要求，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组均无提出。

表2 4组患儿术中心率比较次/min)

注：①与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组比较，P<0.05；②与Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ组比较，P<0.05。

2.34组拔管、清醒时间及拔管并发症比较 4组苏醒拔管过程平稳，未出现并发症。Ⅰ组患儿拔管时间、清醒时间均明显短于其他3组(P均<0.05)，Ⅱ组与Ⅳ组拔管时间、清醒时间均明显短于Ⅲ组(P均<0.05)，Ⅱ组与Ⅳ组比较差异无统计学意义(P>0.05) 。见表3。

表3 4组患儿拔管时间、清醒时间比较

注：①与Ⅰ组比较，P<0.05；②与Ⅲ组比较，P<0.05。

2.44组CRP、PCT比较 4组患儿术前、术后CRP、PCT组间、组内比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 4组患儿CRP、PCT比较

3 讨 论

小儿腹腔镜手术已成为小儿外科常见的一种手术，随着技术进步和操作熟练，已用有疝囊结扎术，但腹腔镜手术的顺利进行与麻醉效果密不可分。为消除机体对抗、降低应激反应，该手术对肌松要求高，因此选择合适肌松药对于麻醉安全、手术成功尤为重要。理想肌松药应当起效快、作用强、无蓄积、代谢迅速、恢复快、无组胺释放、对心血管功能无影响[3-4]。

氯化琥珀胆碱具有起效快、作用强、维持时间短等优点，目前仍然是短小手术中常用的肌松药[5]。但琥珀胆碱可兴奋自主神经，作用于心脏、自主神经节及肾上腺髓质等胆碱能受体，引起心血管反应、高血钾，肌颤引起术后肌肉酸痛，大剂量使用Ⅱ相阻滞等不良反应。米库氯铵是最短效的去极化肌松药，与顺式阿曲库铵同属苄异喹啉类。米库氯铵具有作用强、起效快、恢复迅速、无蓄积以及对心血管影响轻微的作用特点，可能更适合于婴幼儿短时手术的全身麻醉[6]。尽管米库氯铵对自主神经无直接作用， 但是其跟其他苄异喹啉类非去极化肌松药一样，有剂量依赖性组胺释放的不良反应[7]。顺式阿曲库铵是新型的中时效非去极化肌松药，对机体产生的心血管反应小，不释放组胺，不依赖肝肾功能，术后患儿苏醒迅速，体内无蓄积，是用于小儿较为理想的非去极化肌松药[8]。

由于儿童特殊的解剖生理特点，决定了腹腔镜手术围术期应激反应与成人相比具有特异性。气腹环境下腹内压升高、高碳酸血症等病理生理改变会激发交感神经系统，引起体液和细胞炎性介质的释放，导致全身炎症反应[9]。CRP是肝细胞在白细胞介素-6作用下产生的一种急性期反应蛋白，在应激、细菌感染时血清中CRP升高明显。目前认为CRP是机体对组织损伤的一种保护性反应机制，是反映组织损伤程度的一种早期敏感指标[10]。健康人血清中浓度极低，在发生感染、创伤等情况下，其浓度可在几小时内迅速增高[11]。PCT是降钙素蛋白质的前体，是对全身炎症反应活跃程度的一个反应，具有较高的敏感性和特异性。与CRP类似，PCT也是一种急性时相蛋白，各种创伤均会引起PCT应激性升高。因此，PCT也是判断手术对机体创伤程度的理想标志物[12]，有研究表明PCT诊断的灵敏性和特异性较CRP高[13]，全身感染后6 h后急剧升高，可维持24 h。动态监测CRP、PCT 浓度对于患者预后的评估具有重要的价值[14]。

本研究中4组手术时间、插管情况、组胺释放、拔管并发症以及CRP、PCT比较差异均无统计学意义，说明4组肌松药均能保障手术的顺利完成并对预后无明显影响。Ⅰ组患儿t2～t9时间点HR明显快于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，说明琥珀胆碱对小儿心血管反应大。Ⅰ组术中有16例在追加肌松情况下，有9例被提出肌松要求，说明琥珀胆碱肌松维持效果不佳。虽然在拔管时间、清醒时间Ⅰ组患儿最快，且CRP、PCT无明显变化，但仍然认为琥珀胆碱不适于在小儿腹腔镜手术中单独使用。Ⅲ组心率相对最平稳，但拔管、清醒时间最长，所以认为对于小儿短时间手术顺式阿曲库铵也并非最为适合。Ⅱ组、Ⅳ组与Ⅰ组比较虽然拔管、清醒时间较长，但心率、肌松维持等指标明显好于Ⅰ组；与Ⅲ组比较虽然在拔管前后心率比较有差异，但在其余时间点心率比较差异均无统计学意义，且拔管、清醒时间明显快于Ⅲ组。

琥珀胆碱ED95为0.5 mg/kg，儿童对琥珀胆碱较成人不敏感，气管插管量由成人的1 mg/kg要增加到1.5 mg/kg[15]。对于米库氯铵、顺式阿曲库铵，多数研究认为3倍ED95诱导剂量应用于婴幼儿和儿童均是安全有效的，其起效和插管条件优于2倍ED95，肌松恢复与患儿年龄、剂量大小无关[16-17]。本研究中肌松药均采用3倍ED95的剂量，对于Ⅳ组则尝试1倍ED95顺阿曲库铵复合2倍ED95氯化琥珀胆碱，Ⅱ组与Ⅳ组各指标比较差异均无统计学意义，因此认为米库氯铵(3倍ED95)与顺阿曲库铵(1倍ED95)+氯化琥珀胆碱(2倍ED95)肌松临床效果相当。

综上所述，对于小儿腹腔镜疝囊结扎术，米库氯铵、顺式阿曲库铵、氯化琥珀胆碱均能完成手术，对术前、术后CRP、PCT无明显影响，但经临床观察综合比较，认为米库氯铵、顺阿曲库铵复合氯化琥珀胆碱相对较为适合。

[参考文献]

[1] 王友良，张思义. 腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的价值[J]. 中国现代普通外科进展，2017，20(5)：373-375

[2] 孟明华. 不同剂量顺式阿曲库铵对小儿肌松作用比较[J]. 现代仪器与医疗,2014,20(3):11-13

[3] 胡晓斌,余亮. 不同剂量舒芬太尼与丙泊酚及顺苯磺阿曲库铵联合应用在小儿腹腔镜手术中的效果[J]. 中国医药导报，2015,12(16):141-144

[4] 柳璐，张传汉. 腹腔镜手术麻醉的研究进展[J]. 中国医师进修杂志，2007，30(3)：67-68

[5] 王宏梗，王艳辉，施萍萍，等. 顺式阿曲库铵与琥珀胆碱用于小儿气管异物取出术的比较[J]. 临床麻醉学杂志2014，30(12)：1196-1198

[6] 钟治球,仲山,刘璐,等. 米库氯铵和顺苯磺酸阿曲库铵在婴幼儿手术麻醉中对组胺释放的影响[J]. 安徽医药,2016,20(9):1773-1775

[7] 鲁显福，曾因明. 米库氯铵的过去、现在与未来[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2012,31(5)：423-430

[8] 于洋,梁淑娟,何文胜. 右美托咪定对小儿腹腔镜手术中顺式阿曲库铵肌松效应的影响[J]. 现代药物与临床,2017,32(5):875-879

[9] 唐文，王珊，叶茂，等. 两种麻醉方式对腹腔镜手术患儿炎性细胞因子的影响[J]. 重庆医学，2009，38(6)：691-693

[10] 阚雄文,张松柏,谢雄伟,等. 腹腔镜治疗小儿穿孔性阑尾炎对血清C反应蛋白和降钙素原的影响[J]. 中国微创外科杂志,2013,13(6):496-499

[11] 周宓,潘柏申. C-反应蛋白在临床应用中的进展[J]. 国外医学临床生物化学与检验学分册,2005,26(1):F003

[12] 阚雄文,张松柏,谢雄伟,等. 腹腔镜治疗小儿穿孔性阑尾炎对血清C反应蛋白和降钙素原的影响[J]. 中国微创外科杂志,2013,13(6):496-499

[13] Chen SM，Chang HM，Hung TW，et al. Diagnostic performance of procalcitonin for hospitalised children with acute pyelonephritis presenting to the paediatric emergency department[J]. Emerg Med J，2013，30(5)：406-410

[14] 李俊岭,陈秀珠,邓涛. 动态监测降钙素原和C-反应蛋白对严重脓毒症预后的评估价值[J]. 实用临床医学,2015,16(3):21-23

[15] 庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社,2003:566

[16] 沈晓芳,陈锡明,赵璇,等. 米库氯铵用于小儿麻醉的肌松时效的临床观察[J]. 上海交通大学学报：医学版,2012,32,(5):650-653

[17] 孔高茵,姜全玉,张溪英. 顺式阿曲库铵应用于小儿的药效动力学研究[J]. 临床麻醉学杂志,2007,23(10)：821-823