右美托咪定复合异氟醚麻醉对脑肿瘤切除术患者血流动力学的影响

2018-07-03孙俊枝

现代中西医结合杂志 2018年17期

孙俊枝

(内蒙古医科大学附属医院，内蒙古呼和浩特 010050)

正常情况下，脑血流具有自我调节的能力，平均动脉压(MAP)在一定范围内(上限100～130 mmHg，下限50～80 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)对脑血流影响极小[1]。脑肿瘤附近和损伤区域的血流自我调节能力削弱，麻醉期间插管、拔管等多种刺激可导致颅内压升高和脑灌注降低，对自主调节功能受损的脑肿瘤附近区域影响更加显著。动脉压突然升高可引起脑肿胀，而动脉压降低又可导致脑缺血，故控制脑肿瘤手术患者围手术期血流动力学稳定具有重要临床意义[2]。异氟醚可以降低心血管中枢压力感受器的敏感性，扩张外周血管，并可降低脑组织的耗氧量，常用于颅脑手术麻醉[3]。但有研究显示，异氟醚麻醉术中患者会出现较大的应激反应，不利于脑组织保护[4]。右美托咪定(DEX)是α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、镇痛和抗交感反应的作用，可抑制去甲肾上腺素释放，维持麻醉期间血流动力学稳定[5]。笔者观察了右美托咪定复合异氟醚麻醉对脑肿瘤切除术患者血流动力学的影响，为脑肿瘤切除术麻醉方案提供数据支持，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选择2016年1—10月在我院全身麻醉下行择期脑肿瘤切除术的患者58例，均经CT或MRI明确诊断为颅内肿瘤占位；年龄18～65岁，性别不限；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；患者及家属对研究知情并签署知情同意书。排除合并内分泌系统疾病者；恶性肿瘤者；严重心、肝、肾、凝血功能障碍及Ⅱ度以上房室传导阻滞者；孕期或哺乳期妇女；既往有脑部手术史者；心率(HR)<55次/min者；精神病或认知障碍者。随机将患者分为2组：Ⅰ组29例，男13例，女16例；年龄(45.73±11.24)岁；体质量(59.87±5.32)kg；身高(161.83±9.26)cm；脑膜瘤11例，胶质瘤18例；ASA分级Ⅰ级8例，Ⅱ级21例。DI组29例，男11例，女18例；年龄(46.52±10.87)岁；体质量(59.14±4.87)kg；身高(161.24±8.31)cm；脑膜瘤10例，胶质瘤19例；ASA分级Ⅰ级10例，Ⅱ级19例。2组性别、年龄、体质量、身高、脑瘤类型、ASA分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 2组由同一麻醉师完成麻醉，手术室温度控制在24～27 ℃。DI组术前常规肌注地西泮10 mg、阿托品0.5 mg，麻醉前给予颈静脉穿刺置管，安置全自动心电监测仪，监测血氧饱和度、心率和血压，诱导前给予右美托咪定1 μg/kg，15 min泵注完毕，后以0.5 μg/(kg·h)维持至手术完成，面罩吸入纯氧3 min后，采用咪达唑仑0.04 mg/kg+芬太尼1 μg/kg+异氟醚自主吸入进行麻醉诱导，调节异氟醚吸入浓度，睫毛反射消失后静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg+芬太尼3 μg/kg，3 min后插管，插管后持续吸入1%～2%异氟醚维持麻醉，脑电双频指数维持在40～50。I组不给予右美托咪定，采用等量生理盐水泵入，麻醉方法同DI组。2组均按需给予芬太尼、维库溴铵，均于手术结束前停止异氟醚吸入。

1.3观察指标 ①记录2组麻醉诱导前(t0)、气管插管前(t1)、气管插管即刻(t2)、气管插管后1 min(t3)、切头皮时(t4)、切硬脑膜时(t5)、取瘤时(t6)、术毕(t7)和拔管即刻(t8)的MAP和HR。②分别于t0～t8时间点抽取颈内静脉血，检测血糖、皮质醇浓度。③记录2组睁眼时间、拔管时间。

2 结果

2.12组不同时间点血流动力学变化 2组t0、t7、t8时MAP、HR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；Ⅰ组t1时MAP和HR与t0比较均显著降低(P均<0.05)，DI组t1～t6时MAP和HR与t0比较均显著降低(P均<0.05)，且DI组t2～t6时MAP和HR与同期Ⅰ组比较均显著降低(P均<0.05)。见表1。

2.22组不同时间点血糖和皮质醇水平比较 2组t0、t1时血糖和皮质醇水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；I组t2～t8时血糖和皮质醇水平与t0比较均显著升高(P均<0.05)，DI组t2～t8时血糖和皮质醇水平与t0比较差异无统计学意义(P均>0.05)，且DI组t2～t8时血糖和同期I组比较均显著降低(P均<0.05)。见表2。

表1 2组不同时间点血流动力学变化

注：①与t0时比较，P<0.05；②与同期I组比较，P<0.05。

表2 2组不同时间点血糖和皮质醇水平比较

注：①与t0时比较，P<0.05；②与同组Ⅰ组比较，P<0.05。

2.32组睁眼时间、拔管时间比较 DI组睁眼时间、拔管时间均明显短于I组(P均<0.05)。见表3。

3 讨论

颅内肿瘤膨胀的浸润性生长和对脑脊液循环、脑血液循环的影响，可导致局部脑组织出现缺血、缺氧、水肿、坏死等多种病理生理学表现，导致颅内压升高，压迫脑组织，导致中枢神经损害。研究显示，脑肿瘤患者自身颅内压均不同程度地高于正常人群，且因为肿瘤影响，脑肿瘤部位的血流调节能力大大削弱。脑肿瘤切除术虽可有效清除脑部肿瘤及坏死脑组织，但麻醉过程中血流动力学改变可导致脑损伤[6]。手术过程中气管插管、切皮、探查、出血、拔管等刺激均可导致机体特异性应激反应，麻醉诱导及拔管时血流动力学剧烈波动，可增加颅内出血的风险[7]。脑瘤切除手术中患者处于应激状态，可导致肝糖原加速分解和糖异生，并阻碍机体利用外周血葡萄糖，使血糖浓度升高，加重血液黏稠度，不利于脑部血供，保持术中血糖稳定对脑组织保护具有积极作用[8]。皮质醇是由肾上腺皮质束状带和网状带分泌，是机体应对应激反应的主要激素，皮质醇水平高低可反映应激程度和应激反应的能力，手术应激反应可导致肾上腺皮质激素分泌，且与手术刺激大小、刺激的持续时间呈正相关[9-10]。

表3 2组睁眼时间、拔管时间比较

注：①与I组比较，P<0.05。

右美托咪定是新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可通过与第四脑室旁的蓝斑核结合发挥镇静催眠效应，还可作用于中枢神经发挥抗交感神经，降低心率和血压[11]。研究显示，右美托咪定可降低交感神经张力，抑制去甲肾上腺素释放，减少麻醉和手术期间的高血压反应，维持麻醉诱导期和手术期间的血流动力学稳定[12]。许挺等[13]将右美托咪定用于全身麻醉下颈动脉内膜切除术中，结果发现患者血流动力学更稳定，且可缩短拔管时间和苏醒时间。洪羽蓉等[14]将右美托咪定用于老年脑肿瘤患者切除术中，结果发现右美托咪定可抑制气管插管后平均动脉压和心率的升高，维持血流动力学的稳定，且患者睁眼时间、拔管时间均明显短于对照组，疼痛评分明显低于对照组。林赛娟等[15]将右美托咪定复合芬太尼及七氟烷用于脑肿瘤手术，结果发现，气管插管后、切开硬脑膜、取肿瘤、术毕、拔管时收缩压、舒张压和HR均显著低于对照组，苏醒时间和拔管时间均显著短于对照组。周南等[16]研究显示，右美托咪定复合丙泊酚麻醉用于老年颅内肿瘤患者可产生明显的镇静作用，且可抑制气管插管后3 min的脑电双频指数，稳定血流动力学。

本研究结果显示，DI组t2～t6时MAP、HR和t2～t8时血糖、皮质醇水平均显著低于对照组，睁眼时间和拔管时间均明显短于对照组。提示脑肿瘤手术患者气管插管后存在较强的心血管反应和应激反应，右美托咪定可抑制气管插管、手术中及拔管时的应激反应，稳定血流动力学，有利于手术顺利进行，值得临床推广应用。

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