叶文正，方木平，吴一文，王珊珊，王 兰

临床资料

患者，男，54岁。因四肢被胡蜂蛰伤伴疼痛9 h，于2016年10月28日入院。入院9 h前，患者捣毁胡蜂窝时不慎被蛰伤，总计蛰伤43处，自觉剧烈疼痛伴心慌胸闷、呼吸困难，呕吐胃内容物1次，量约40 ml。当地卫生院给予外敷及口服季德胜蛇药片，静脉滴注泮托拉唑及克林霉素等药物，四肢肿胀及心慌胸闷等症状逐渐加重，尿液呈棕色，尿量持续减少，伴有乏力，四肢肌肉及腰部疼痛。入院体格检查：体温37.8℃，脉搏110次/min，呼吸24次/min，血压80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志淡漠，精神差，面色苍白，喉头轻度水肿，双肺未闻及干湿性啰音，心率110次/min，律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，双肾区叩击痛，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤科情况：四肢皮肤肿胀伴有压痛，可见散在数10个直径0.2～1 cm瘀点、瘀斑，部分呈现环形，中心有小脓疱（图1）。实验室检查：白细胞19.58×109/L[正常值（4.0～10.0）×109/L]，中性粒细胞数 18.38×109/L[（2.0～7.7）×109/L]，中性粒细胞比例93.80%（.50%～70%），丙氨酸转氨酶687 U/L（9～50 U/L），天冬氨酸转氨酶1 552 U/L（15～ 40 U/L），总胆红素 83.2 μmol/L（1.7～ 21.0 μmol/L），直接胆红素 16.2 μmol/L（0.3 ～ 6.8 μmol/L），间 接 胆红 素 67.0 μmol/L（1.7 ～ 17.0 μmol/L），尿素 12 mmol/l（1.7～ 8.3 mmol/L），肌酐 240 mmol/l（44～133 mmol/L），乳酸脱氢酶21.9 μmol/L（2.9～4.1 μmol/L），α-羟丁酸脱氢酶572 U/L（72～182 U/L），肌酸激酶2 999 U/L（24～194 U/L），降钙素原0.447 ng/ml（＜ 0.046 ng/ml）， 血清肌红蛋白 1 756 μg/L（0～75 μg/L），血凝5项：活化部分凝血酶时间92.4 s（23.0～45.0 s）。粪便常规潜血（3+），尿常规隐血（3+），尿蛋白（+），诊断：①蜂蛰伤；②横纹肌溶解；③多脏器功能障碍综合征（MODS）；④皮肤感染。

图1 胡蜂蛰伤患者手足皮损

入院后给予甲泼尼龙琥珀酸钠120 mg/d静脉滴注1次，在监测中心静脉压情况下大量补液，并给予5%碳酸氢钠碱化尿液，补充极化液及头孢替唑抗感染，护肝护肾等治疗。入院6 h后患者尿量逐渐增加，颜色由酱油色逐渐变淡，24 h内总补液量6 000 ml、总尿量4 300 ml。治疗2 d后患者四肢肿胀逐渐消退，肌肉疼痛缓解，仍诉胸闷、呼吸困难，复查尿常规隐血（+），尿蛋白（+），血凝5项恢复正常，粪常规潜血阴性，丙氨酸转氨酶546 U/L，天冬氨酸转氨酶1 084 U/L，总胆红素57.6 μmol/L，直接胆红素10.6 μmol/L，间接胆红素 47.0 μmol/L，尿素 6.8 mmol/l，肌酐84 mmol/l，乳酸脱氢酶22.4 μmol/L，α-羟丁酸脱氢酶974 U/L，肌酸激酶6 921 U/L，血清肌红蛋白313.2 μg/L。考虑患者乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶及肌酸激酶仍进行性升高，加用血液净化治疗。2 d后，复查各项指标呈进行性下降，患者心慌胸闷症状逐渐缓解。4 d后停用头孢替唑抗感染治疗，小脓疱吸收结痂。甲泼尼龙琥珀酸钠持续治疗10 d并逐渐减量至30 mg后停用。住院治疗12 d后患者皮损消退，复查异常实验室指标均恢复正常，出院。1周后电话回访，患者痊愈未诉不适。

讨论

胡蜂蛰伤是一种常见有毒昆虫蛰伤，如果被群蜂蛰伤，数量较多毒针刺入皮肤导致大量毒素注入体内，患者会迅速出现全身炎性反应综合征，重症患者如延误救治，错过最佳治疗窗口可危及生命。

蜂毒为复杂混合物，主要成分包括生物胺类、多肽类、激肽类和酶类[1]。蜂毒通过毒针注入皮肤，可引起局部疼痛及感染，其次，蜂毒中各种活性成分可通过破坏心血管系统、神经系统、血液系统、泌尿系统、消化系统和运动系统，刺激机体产生大量炎性因子可引起细胞信号传导和细胞因子水平改变，导致患者出现超敏反应，产生皮损伴瘙痒，横纹肌溶解，机体凝血功能障碍及多脏器功能严重损伤，可以继发弥散性血管内凝血及休克和多脏器功能衰竭而死亡[2,3]。因此，胡蜂蛰伤属于急危重症，患者需要住院治疗并密切观察病情变化。如患者生命体征及尿液颜色和尿量等出现变化，需要尽早足量使用糖皮质激素治疗，碱化尿液，预防和治疗多脏器功能不全，必要时联合血液净化治疗。

本例患者由于被群蜂蛰伤针数多，注入体内蜂毒剂量大，院外延误治疗时机，入院时病情重。大量蜂毒破坏横纹肌细胞，使细胞内蛋白、离子、酶等物质释放入血液，使血清肌红蛋白、肌酸激酶异常升高。血管活性物质引起肾脏血管收缩缺血，肌红蛋白阻塞并损害肾小管，使肾小球滤过率下降，导致患者出现急性肾功能衰竭，大量毒素和体内产生的应激炎性因子以及低血容量破坏心肌细胞、肝脏细胞、胃肠道黏膜以及凝血系统，最终出现MODS。通过足量糖皮质激素抗炎及头孢替唑钠抗感染、补液、碱化尿液，加用血液净化除去患者体内大量有害应激炎性因子以及肌红蛋白，该患者的MODS成功得到纠正，康复出院。回顾分析，本例患者也存在治疗不足之处，由于患者经济困难，入院后未及时加用血液净化治疗，导致患者住院治疗时间过长。因此，对于蜂蛰伤并发MODS患者，早期血液净化为重要治疗环节。

[1] Moreno M, Giralt E. Three valuable peptides from bee and wasp venoms for therapeutic and biotechnological use: melittin, apamin and mastoparan[J]. Toxins, 2015, 7(4):1126-1150.

[2] 谢华, 肖敏. 群蜂蛰伤治疗临床研究进展 [J]. 临床急诊杂志, 2014,15(7):445-447.

[3] 刘大为. 实用重症医学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 381-386.