华 夏，吕小岩，易 勤，孟慧敏

临床资料

患者，男，61岁。因头颈部、双上肢红斑和丘疹7+年，加重并出现水疱2周，于2014年6月4日入院。7+年前，患者头颈部及双上肢皮肤接触“鸡粪及漂白粉发酵的混合物”后出现水肿、红斑，伴疼痛、瘙痒。此后患者头颈部、双上肢皮肤反复出现类似丘疹、红斑，偶有水疱，日晒及饮酒后症状加重。无发热、腹痛、神经痛及麻木感，无明显季节性。2周前，患者头颈部皮损加重，双上肢出现散在黄豆大小的水疱，偶感瘙痒。患者既往体健，无酗酒史，家族成员中无相同或类似疾病患者。体格检查：系统检查未见异常。皮肤科检查：面部皮肤增厚、松弛下垂，头颈部密集分布大小不等的丘疹及肥厚性红斑，部分红斑上见绿豆至黄豆大小窦道，窦道内可挤出白色豆渣样分泌物，红斑间散在结节、囊肿；双上肢散在红斑、丘疹，右手背可见数个米粒大小的厚壁水疱，疱液清亮，无破溃（图1）。

实验室及辅助检查：血小板计数 92×109/L[正常值（100～300）×109/L]，血红蛋白 122 g/L，血清铁 180 μg/dl（61 ～ 167 μg/dl），直接胆红素 9.7 μmol/L（1.71～ 7 μmol/L），丙氨酸转氨酶 101 IU/L（0～40 IU/L），天冬氨酸转氨酶94 IU/L（5～40 IU/L）。乙肝核心抗体（+），丙肝抗体（-）。24 h尿总卟啉 1 599.90 μg/24 h（0 μg/24 h），粪卟啉未检测。腹部多普勒超声示：肝内可见数个约8～10 mm囊肿、内无血流信号，脾脏12.9 cm×4.8 cm（12 cm×3.5 cm）、包膜完整；前列腺增大伴钙化。24 h尿液行Wood灯照射检查下成珊瑚红色（图2）。皮损窦道内分泌物涂片：较多G+球菌，少量G-杆菌，少量G+杆菌。额部红斑、水疱组织病理示：表皮角化过度，表皮下水疱，真皮内小血管壁增厚，红染均质化物质沉积，浅层小血管周围稀疏淋巴细胞浸润（图3a，3b）。PAS染色示真皮小血管周围可见红染均质化物质（图3c）。诊断：①迟发性皮肤卟啉病；②肝脏多发性囊肿。

图2 迟发性皮肤卟啉病患者24 h尿液Wood灯检查

图3 迟发性皮肤卟啉病患者手背皮损组织病理

治疗：复方甘草酸苷注射液40 ml、多烯磷脂酰胆碱注射液 20 ml每日1次静脉滴注，硫酸羟氯喹片100 mg 每周2次口服。面部窦道未做处理。治疗10 d后，患者瘙痒好转、红斑颜色变暗。患者因经济原因拒绝复查各项实验室检查。出院时患者面颈部和双上肢红斑变薄、水疱消退，窦道内无分泌物，无新发皮损。继续服用羟氯喹和复方甘草酸苷胶囊2周后停药。半年后电话随访，无复发，后失访。

讨论

皮肤卟啉病是一种因卟啉和（或）卟啉前体在人体内增多而产生的以光敏性皮肤表现为主的疾病[1]。迟发性皮肤卟啉病（porphyria cutaneatarda，PCT）属于肝性卟啉病，最为常见，系肝脏尿卟啉原脱羧酶（uroporphyrinogen decarboxy lase，UROD）活性缺陷所致。该病分获得型和遗传型，后者常为常染色体显性遗传[2]，尿卟啉和其他高羧基化卟啉积聚引起皮肤损害[3]。卟啉病的UROD基因已有120个突变位点被发现[4]，最常见的是HFE C282Y纯合子变异[5]。部分患者发病与接触肝毒性物质有关，常见的诱因有过量饮酒、铁过载、慢性丙肝、雌激素治疗和吸烟等。但目前报道尚未表明各因素与基因变异有明显的相关性[6]。该病可单发，也可并发一些其他皮肤病，如干燥综合征[7]。

PCT主要表现为暴露部位光敏感性皮损。皮肤可出现水疱、红斑、瘢痕、多毛、色素沉着或脱失及硬皮症样改变。该例患者皮损表现为面部皮肤增厚、松弛下垂，头颈部密集分布大小不等的丘疹及肥厚性红斑，红斑间散在结节、囊肿，右手有数个水疱，这些均符合卟啉病慢性光化性皮炎的改变。而患者面部红斑上的窦道，可能与既往有脂溢性皮炎及痤疮病史有关。如能进一步完善实验室检查可发现尿卟啉明显增多，粪卟啉、D-氨基- C-酮戊酸也可增高，伴有血清铁增多及肝功能异常。本例患者无传染性肝炎和严重肝脏疾病，无长期饮酒、服药史及重金属接触史，因此，暂不考虑肝脏疾病或其他原因引起的继发性卟啉病。至于血清铁及卟啉的升高是否能进一步加剧肝脏的损害，尚缺乏明确的研究支持。结合患者临床表现、尿液检查和组织病理检查，可确诊为获得型迟发性皮肤卟啉病。

PCT应与其他几型皮肤型卟啉病鉴别。婴儿期发病的严重光敏性损害应考虑先天性红细胞生成性卟啉病；童年发病的则多为红细胞生成性原卟啉病；成年后出现光敏性损害并同时有多毛、色素沉着者应考虑PCT。PCT皮损的组织病理表现为表皮下水疱，血管壁及周围有均一的环状嗜酸性物质沉积为PCT诊断特点，但组织病理诊断不是 PCT的金标准，尿卟啉阳性更具有特征性。

本病治疗首先应脱离诱发因素如乙醇和药物等，尽量避免日晒和外伤，可采用物理遮光剂如二化钛和氧化锌。现在的主要疗法为放血疗法和羟氯喹治疗，前者主要是降低铁蛋白，而后者因为羟氯喹和卟啉形成复合物，易于从肝脏中排出，而且羟氯喹可增加细胞膜对卟啉的渗透性，以及抑制δ- 氨基酮戊酸的合成，从而使卟啉在肝脏和组织中的浓度降低。对难治性患者可以两种方法联用，可达到多年缓解。如果复发，可重复进行治疗，但疗效还需进一步论证[8]。有前瞻实验证实小剂量氯喹和放血疗法的中位数缓解时间差异不大，且小剂量羟氯喹治疗成本小于放血疗法且不易有肝毒性不良反应，但须注意眼底检查。最近还有人使用地拉罗司（一种口服铁螯合剂，批准用于治疗慢性铁超负荷病）治疗迟发性皮肤卟啉病得到了不错的疗效[9]。该例患者在口服羟氯喹基础上给予复方甘草酸苷及多烯磷脂酰胆碱等保肝治疗，在短期内皮损得以控制。但遗憾的是，由于条件限制，患者无法接受长期治疗，其远期疗效及预后失考。

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