周晨曦，杨 枫，王艺霏，高 琳

玫瑰痤疮是一种慢性损容性疾病，常表现为短暂或持续红斑、毛细血管扩张、丘疹、脓疱、结节等，常并发痤疮，好发于面中部，严重影响患者身心健康及生活质量[1,2]。本病的发病原因尚不明确，可能与过度的皮脂腺分泌有关，在此基础上发生血管舒缩功能的神经失调，导致毛细血管扩张。日晒、饮酒、热饮、运动及冷热气候等是促发玫瑰痤疮加重的重要诱因，常导致病情反复及临床治疗效果不佳[3]。2002年，美国玫瑰痤疮协会（National Rosacea Society，NRS）根据皮损类型将玫瑰痤疮分为红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、眼型和鼻赘型等4个亚型，其中红斑毛细血管扩张型最为常见[4]。玫瑰痤疮的治疗包括外用药、口服药、冷冻、手术等，但往往治疗周期长、不良反应多、治疗费用昂贵、停工期长等。随着激光医学的发展，脉冲染料激光、二氧化碳激光、铒激光、强脉冲光等开始用于玫瑰痤疮治疗，部分解决了上述问题[5]。其中脉冲染料激光（pulsed dye laser，PDL）和长脉冲掺钕钇铝石榴石激光（neodymium-doped yttriumaluminiumgarnet laser，Nd:YAG）是以血红蛋白为靶基的两种激光机器，主要用于伴发炎性丘疹、毛细血管扩张的玫瑰痤疮的治疗。PDL发射595 nm波长激光，可被氧合血红蛋白吸收，作用于真皮浅层，穿透可达1 mm。而Nd:YAG发射的l064 nm激光可穿透真皮，最深可达4 mm，靶向作用于位置较深和直径更大的血管[6]。有研究报道联合使用595 nm PDL和l064 nm Nd:YAG的双波长激光，对微静脉畸形、毛细血管扩张、血管瘤等血管性疾病进行治疗，疗效优于单一使用PDL激光或Nd:YAG激光[7]。但联合使用两种激光治疗玫瑰痤疮少见报道。本研究采用PDL595 nm联合1064 nm Nd:YAG治疗以红斑、丘疹、毛细血管扩张为主的玫瑰痤疮患者，获得较好的临床疗效及安全性，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入本研究的61例患者来均自第四军医大学西京皮肤医院门诊，临床诊断均为玫瑰痤疮。皮损表现为鼻部红斑、毛细血管扩张、丘疹，且未接受其他治疗。其中男46例，女15例，年龄30～65岁，平均年龄41.32岁，病程2～10年，平均病程4.6年。排除标准：①妊娠及哺乳期妇女；②严重的病毒感染者；③严重系统性疾病者；④治疗前后1个月内使用外用药或口服药治疗者。每次治疗间隔6～8周。患者进行档案建立并签署知情同意书。

1.2 仪器设备

采用美国Candala的595 nm PDL和l064 nm Nd:YAG激光。595 nm PDL光斑直径为7 mm，脉宽为6～ 20 ms， 能 量 11～ 13 J/cm2。l064 nm Nd:YAG光斑直径3 mm，脉宽10～30 ms，能量80～110 J/cm2，冷却方式为接触式冷却。

1.3 治疗方法

术前患者使用洁面乳清洁面部，拍照。使用遮光眼镜保护患者眼睛，操作者佩戴防护眼镜，根据患者鼻部毛细血管分布情况进行脉宽及能量密度选择。使用595 nm脉冲染料激光，首次击打重复不超过10%，击打1遍，DCD冷喷为30/20。随后即刻（＜30秒）使用Nd:YAG 1064 nm激光击打皮损，冷却为20/30/20，无重复、顺序击打1次。终点反应为即刻血管颜色变暗或消失、按压无血液回流、红斑颜色加深或者出现紫癜。每例患者治疗3次，每次间隔6～8周。下一次治疗时根据皮损情况可将能量增加10%～15%。术后立即冰敷20 min，以缓解患者面部疼痛、烧灼等不适，同时可减轻后期红肿、水疱和紫癜的发生。术后不用任何外用药及口服药。如术后2 d出现＞1 cm水疱可以抽取疱液，局部皮损外涂夫西地酸软膏3 d，每日2次抗感染。术后1个月内避免曝晒，使用SPF＞30、PA＞++的防晒产品进行防晒。

1.4 疗效与不良反应

首次治疗后2、4、6及8个月使用数码相机（D70，Nickon，Japan）分别拍摄正位、侧位及45°照片。独立于实验的皮肤科医师在术前、治疗后2、4、6、8个月进行IGA（investigator global assessment）评分（表1）。有效指标包括：炎性丘疹数目、红斑、毛细血管变化，根据其严重程度可分为7个等级，0～6分，分值越高代表玫瑰痤疮越严重。术中疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评分，0～10分，最高为10分。术后1、3、7、15、45 d患者填写术后不良反应调查表，包括有无红斑、水疱、紫癜、肿胀、瘢痕。术后2个月调查患者疗效满意程度。满意程度分4级，非常满意、满意、一般、不满意。满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%。

表1 玫瑰痤疮IGA评分标准[8]

1.5 统计学方法

用 SPSS19. 0 统计软件，采用ONE WAYANOVA法对IGA评分和炎性丘疹数目进行统计分析，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

61例患者治疗前IGA评分为（2.40±0.12）分，治疗后2、4、6及8个月IGA评分分别为：（2.38±0.17）分、（2.20±0.27）分、（2.23±0.28）分、（2.32±0.25）分，与治疗前相比降低，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。61例患者治疗前炎性丘疹数目为（2.77+0.25）个，治疗后2、4、6及8个月炎性丘疹数目分别为：（2.34±0.19）个、（1.97±0.13）个、（1.70±0.16）个、（1.85±0.21）个，与治疗前相比明显减少，差异具有统计学意义（P均＜0.05）（表2，图1-图3）。在满意度调查中，9例患者对疗效感到“非常满意”，45例患者对疗效感到“满意”，7例患者对疗效感到“一般”，总满意率为88.5%。

表2 玫瑰痤疮患者治疗前后IGA评分及炎性丘疹数比较 （ ±s）

表2 玫瑰痤疮患者治疗前后IGA评分及炎性丘疹数比较 （ ±s）

治疗前 2.40±0.12 2.77±0.25治疗后2个月 2.38±0.17 0.0078 2.34±0.19 0.0354治疗后4个月 2.20±0.27 ＜0.0001 1.97±0.13 ＜0.0001治疗后6个月 2.23±0.28 ＜0.0001 1.70±0.16 ＜0.0001治疗后8个月 2.32±0.25 ＜0.0001 1.85±0.21 ＜0.0001

图1 IGA3级玫瑰痤疮患者治疗前及治疗后8个月临床表现

图2 IGA4级玫瑰痤疮患者治疗前及治疗后8个月临床表现

图3 IGA5级玫瑰痤疮患者治疗前及治疗后8个月临床表现

2.2 不良反应

治疗后患者VAS评分为5.4分，均能耐受治疗过程。45例（73.8%）患者治疗后24 h发生肿胀，72 h内肿胀均消退。37例（60.1%）患者治疗后红斑48 h内消退。36例患者（59%）治疗后出现紫癜，7 d内自行消退。肿胀、红斑、紫癜未予特殊处理，均为一过性。11例（18%）患者24 h出现水疱，嘱患者避免水疱破裂，水疱72 h内消退。9例（16.4%）患者治疗后1个月出现色素沉着，考虑与患者未严格防晒有关，建议患者加强防晒后色素沉着逐渐消退。

3 讨论

玫瑰痤疮是一种常见的慢性损容性皮肤疾病。随着人们生活习惯的改变，如更多的吸烟、酗酒及环境的变化导致玫瑰痤疮的发病率高达10%[9]。毛细血管扩张、红斑、炎性丘疹是玫瑰痤疮最常见的表现。鼻部如鼻翼和鼻尖部的毛细血管扩张均为小动脉扩张，因此较面部其他部位难以治疗[5]。595 nm脉冲染料激光是治疗血管类疾病的金标准。在选择合适的脉宽和能量，激光作用于靶色基血红蛋白时温度可达65～72℃，使血管中的血红蛋白转化成正铁血红蛋白以及其他一些变性物质，而更大的能量产生的热作用使靶色基温度＞80℃时，微血栓形成，使血管凝固、裂解[5]。Baek等[10]研究发现PDL 可以促进转化生长因子β（transforming growth factor，TGF）的生成，能抑制角质形成细胞的增殖，并可诱导免疫耐受，还可通过细胞内一系列信号转导分子SMAD（S-adenosylmethioninedearboxylse）的相互作用而导致前胶原基因的表达，进而使胶原生成、重塑。同时PDL还可抑制内皮细胞生成，从而达到抗炎和减少血管新生。因此，PDL是治疗玫瑰痤疮安全和有效的方法。自1991年起就用于玫瑰痤疮的治疗，但是其穿透深度有限，只能达到皮下1 mm，对于轻、中度血管扩张疗效明显[11]。重复击打可增加穿透深度，但却增加了遗留色素沉着与瘢痕的风险。因此对于较粗、较深的血管疗效不明显。1064 nm激光可作用于皮下5～6 mm血管，它也是血红蛋白吸收小高峰，因此对于深在血管有效[1]。本研究采用595 nm脉冲染料激光联合Nd:YAG 1064 nm激光治疗玫瑰痤疮，通过对患者治疗前后双盲评分，发现治疗后患者IGA评分在术后2、4、6、8个月逐渐下降，且与治疗前相比，差异具有统计学意义。而炎性丘疹数目也从治疗前的2.77个降至治疗8个月后的1.85个。595 nm脉冲染料激光作用后，氧合血红蛋白已转变成去氧血红蛋白，所以在1064 nm激光治疗时会使用比单用1064 nm低的能量，故不良反应仅为一过性红斑、紫癜、肿胀。因考虑患者敷麻醉药可能导致血管收缩，影响疗效，故治疗时未使用麻醉药，患者疼痛评分仅为5.4分，患者均可耐受。因此笔者认为595 nm脉冲染料激光联合Nd:YAG1064 nm激光可安全有效治疗玫瑰痤疮。徐天华等[12]研究表明使用（595/1064 nm）双波长激光治疗玫瑰痤疮时，4 次治疗后治疗部位的红斑指数均值显著下降，85%以上的受试者皮损清除率达到50%以上，75%以上的受试者对治疗满意或非常满意。不良反应为轻微疼痛，暂时性红斑和紫癜，7～10 d后可自然消退，患者满意度高，与本研究结果基本一致。在封闭血管时，多种波长联合凝固血管能量低于单一波长的能量使用，其疗效更显著、不良反应更小。其原因主要为激光照射前，血管中氧合血红蛋白吸收峰在595 nm （PDL波长）左右，当激光照射后，血红蛋白变为正铁血红蛋白及微血栓等，其吸收光高峰改变，变为1 000 nm左右，因此Nd:YAG1064 nm光更容易被吸收。此时作用于靶组织所需的能量比单用Nd:YAG的能量小很多。同时，当PDL照射后血管中血红蛋白转化为正铁血红蛋白和微血栓混合物后，此混合物流向血管更深处，再次发射Nd:YAG激光有助于深部血管的损伤[13]。本研究使用595 nm脉冲染料激光治疗时光斑直径为7 mm，脉冲为6～20 ms，能量11～13 J/cm2，随后使用1064 nm Nd:YAG激光治疗，光斑直径3 mm，脉宽10～30 ms，能量80～110 J/cm2。能量均低于单独使用一种激光治疗玫瑰痤疮。考虑到两种激光可产生协同作用，使疗效明显的同时增加安全性。因此，595 nm脉冲染料激光联合Nd:YAG 1064 nm激光可以安全有效治疗玫瑰痤疮。本文的不足之处在于未对单独595 nm脉冲染料激光、单独Nd:YAG 1064 nm激光及2种激光联合治疗的效果进行对比分析，笔者拟将在下一步实验中进一步完善。

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