程逸文

[摘要] 公立医院改革的内容与人为涉及到运行管理体制、调整服务价格、医保支付以及人事管理和医药价格等。该文对试点医院进行调查，研究公立医院综合改革内容以及对医院经营管理产生的影响和存在的问题，并在此基础上就如何积极应对配合综合改革，加强经营管理，提高医院效益，分享个人的观点与认识。

[关键词] 公路公立医院；药价改革；经营管理；对策；研究

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）12（b）-0192-03

[Abstract] The contents of reform in the public hospitals are involved into the operation management system， adjustment of service price， medical insurance payment， personnel management and medical price. The paper surveys the pilot hospitals， studies the contents of comprehensive reform in the public hospitals， and effect on the hospital operation and management and existing problems， and analyzes how to cope with the comprehensive reform actively on the basis， thus enhancing the operation and management， and improving the hospital benefits.

[Key words] Road Public Hospital； Medical Price Reform； Operation and Management； Strategy； Research

目前国内公立医院正在实施医药价格综合改革制度，而且在各省公立医院中逐渐推广开来，改革是为了取消药品加成取消并建立完善的补偿机制。在此改革进程中，公立各类以及各级医院不可避免地会遇到收入减少以及经营管理困难等相关问题，尤其是县级公立医院表现的尤为突出，加强对该问题的研究具有非常重大重要的现实意义。

1 公立医院医药价格改革概述

随着医疗卫生事业改革的不断深化，国内公立医院医药价格也随之改革，主要是对价格进行优化调整，破除传统的以药养医的格局，并以此为切入点构建科学合理的医院医疗服务价格体系。具体而言，主要包括3个方面，一是三降、二是二调、三是一补[1]。其中，三降主要是指药品销售价格、部份分大型医疗器械设备检查治疗费用（比如下调CT以及MRI取消了上浮比例等检查价格）、部分检验项目费用降低。所谓“二调”，主要是对部分医疗服务项目收费标准以及医保结报政策进行适当的调整。一补，则主要是对财政投入补偿比重进行调整，并且对公立医院适当增加投入。通过医药价格的改革，国内多家医院的管理人员表示忧虑，并且与政府职能部门之间的联动更加密切；公立医院医药价格改革过程中，政府财政以及物价部门必须参与其中并对其提供支持和医保联动，这样才能实现医药价格综合改革之目的。首先，社保部门与医院医药价格改革联动。公立医院改革医药价格以后，医保结报迫切要求改变，很多地区的社保调整报销政策也发生了改变。比如，医保：急诊门诊诊察费报销，最高额每次限10元结报；住院患者的床位费每日最高报销限额40元。农保：急诊门诊诊察费最高限额每次10元计入补偿，住院床位费计入补偿的金额为35元。其他项目农保、医保结报政策不变[2]。同时，物价部门也对医院医药价格改革工作给予了大力支持，而且参与了公立医院的医药价格改革政策的制定、出台包括以及补偿率测算和服务价格调整，并对其具体实施进行全程监督指导。

2 公立医院医药价格改革对其经营管理工作产生的影响

基于以上对当前公立医院医药价格改革分析，笔者认为此次改革对医院的经营管理工作也产生了较大的影响，具体分析如下。

2.1 对医疗服务量产生的影响

公立医院药物价格改革下，药品采取零差率以后其医疗服务量有所增长。从试点医院的医疗服务量变化情况来看，医联体及分级诊疗的推进，门诊以及急诊人次同比大幅度增长减缓，出院患者人数较之于去年同期也有所增长。值得一提的是，门诊中医辨证论治患者的数量，同比增长超过50%较大，为所有调查数据中增幅最大的项目，这是医院医药价格改革扶持政策受益的集中体现。

2.2 对收支结余产生的影响

实施医药价格改革以后，公立医院的总收入较之于去年同期均有所增加，同比增长超过10个百分点；部分医院的总收支结余在上年同期以及报告期皆有亏损，而且不同医院实行药价改革以后均面临着收支结余亏损增大或者盈余减少现状。调查显示，不同的公立医院在医药价格改革以后收入有大幅增长；就收支结余而言，不同医院在药价改革前后收支结余皆为负数，即亏损[3]。其包括很多方面的原因和影响因素，比如医疗服务价格与服务成本上升之间不协调、反映劳务的定价偏低以及医院部分政策性亏损需要进一步消化等。同时还发现，适当调整服务价格，可以减少医院整体亏损绝对值。无论是综合医院还是专科医院，在实施医药价格改革以后均出现了不同程度的收支结余亏损减少现象；药品加成取消、医疗服务收费提高以后，在一定程度上药价改革改善了公立医院医疗价格问题，为破除传统的以药补医藩篱开辟了新的道路。

2.3 对于公立医院的收入结构产生影响

虽然医院财政收入绝对值增长，但是该部分收入在医院整体收入中的占比不增反降增幅不明显。在医院药品实施零差率以后，医院医疗收入在其总收入的占比有所上升。公立医药价格的改革，强化了服务收费对经营管理的补偿作用，大大弱化了藥品加成收入补偿作用，而且更好地体现了医务人员的技术价值以及付出的高强度劳动。在该种情况下，医院的整体收入结构得以优化并变得更科学合理，同时还有效扭转了以往“以药补医”的经营管理局面。虽然符合公立医院医药价格改革的基本原则，基本上做到了总量上有效控制，整体结构优化调整，但是改革医院的财政收入补偿所起到的作用并不理想。

3 公立医院医药价格改革过程中存在的主要问题分析

3.1 医院层面的问题

从此次改革的结果来看，公立医院的总收支结余亏损现象非常的普遍。以药品加成取消为目的的医药价格改革实施以后，公立医院的整体收支结余亏损有所增加，其原因如下：①政府财政补偿不到位，虽然对因药品加成取消而减少的医药药品收入政府财政差价额应当补偿5%～20%，然但由于对公立医院投入不足，公立医院运营仍然面临困难，药价改革以后医院整体收入中正常财政补偿收入比例不增反降。由此可见，政府在此次医药价格改革过程中未能起到很好的保障作用，难以更好地体现公益性[4]。②医院无法实现自我消化。从被调查医院的成本增长来看，人员经费以及药品费和卫生材料费的上涨较快，加之医院内控效果不理想而导致其难以及时实现自我消化。③药品实际差价率较之于合理药品差价率高，药品实际差价额超过药品合理差价额。之所以对调整服务收费应补偿额测算值偏低以及补偿率计算值偏高，很大程度上是因为部分地区医疗服务提高收费补偿无法得到有效的实施。医院收支结余亏损，收支结余总数减少，从一个侧面说明医院医疗价格没有得到有效的调整需要进一步完善、收入缓慢增加，难以实现补偿之目的。

3.2 医护人员层面的问题

医院诊疗行为没有太大的变化，诱导需求问题普遍存在。医药价格改革以后，虽然患者人均药品费以及出院患者人均药费均有所下降，但是报告期年内检查费、化验费以及可独立收费耗材费用没有得到有效控制均有不同程度的增长。医药价格改革以后护理价格有所提高，床护比有所增加，说明医药价格改革没有对医护人员产生太大的影响。转变补偿机制以后，财政投入明显滞后于机制变化。虽然服务价格对差价进行了补偿，但是未能真正科学合理体现出人力成本。在此情况下，医药只能自寻补偿途径，比如多开药，多给患者检查，以致于诱导需求与职业道德问题频发。

究其原因，主要是因为药品加成取消以后一定程度上导致医院药品加成差价追求动力被削弱或者消除，但是未能根本上将药品、供应商以及医药临床医护人员之间的利益链条隔断，最终的结果是人均医药费用不减反增[5]。

3.3 医患层面的问题

通过抽样调查发现，目前约有过半数的被调查人员认为通过医药改革，能够有效解决现阶段公立医院存在的问题，“看病难”“看病贵”问题可以得到有效的缓解，而且医护人员的劳务技能价值可以得到体现，医药费用得以控制。约三成的被调查对象对公立医院的医药改革内容不甚了解，不清楚药品加成取消以及医疗服务价格提高的作用。这说明本次医药改革对患者及其家属的惠益感受度不明显，加之改革方案复杂，虽然对医药价格起到了控制作用，但是并未根本上降低患者及其家属的就医负担。

4 公立医院医药价合改革下的经营管理变革策略

基于以上对当前公立医院医药价格改革中的问题分析，笔者认为在当前形势下为了加强经营管理，应当做好以下几个方面的工作。

4.1 严格执行财政投入制度，健全和落实补偿机制

公立医院依赖于市场补偿，其实质是患者及其家属补偿，财政补偿在医院医疗收入中的占比不足10%[6]。医院药品加成取消以后，市场减弱了对医院的补偿。为维持医院自身的建设与发展，就会出现收费不合理、检查不规范等现象，因为这是增加医院收入的有效途径；同时，还开大处方以及推行大检查，经营管理机制市场化倾向严重，存在着普遍的过度医疗现象，医疗资源浪费的同时也增加了患者负担。基于此，笔者建议适当增加财政投，弥补药品加成取消造成的资金缺口，并在此基础上建立多渠道补偿模式，由政府、保险机构以及医院和社会对其进行共同补偿。其中，医保服务是公立医院药品加成取消的重要补偿渠道，可以有效控费；虽然人均医药费有了小幅度的上涨，但是个人支付比例一直保持在稳定状态，患者负担并未因此而加重。实践中可以创新支付方式，比如采用总额控制基础上的按病种、按人头以及按床日等相结合的付费方式，建立保险对医疗费用增长制约机制。

4.2 优化调整服务价格，构建完善的成本核算管理体系

通过研究发现，目前国内仍有一些地区的公立医院医疗服务收费补偿落实不到位，该地区范围内实施的医院医疗服务价格变革方案中基本上涵盖了各类收费项目和管理内容，对规范医院医疗服务价格起到了指引作用。然而，从实施效果来看并不理想，难以有效适应经济和社会发展需求，比如多数项目价格己比项目成本要低很多，医院经营管理难度较大。为了能够全面了解现阶段医院医疗服务价格与项目成本之间的偏差，掌握医院服务价格亏损情况，就必须构建完善的成本核算管理体系。实践中公立医院应当根据新的成本管理以及核算要求，对成本核算单元进行细化，并且对费用的分摊方式进行深入分析研究，从科室到向全院都要加强成本核算，保证成本核算与医院会计核算二者结果相同[7]。此外，医院实施医药价格改革以后，管理费用明显增加，这要求公立医院必须提高管理水平，强化内部管控和精细化管理，并在此基础上构建完善的医药价格核算体系，通过制度的有效落实来确保各级医院能够高效率、低成本运营。

4.3 规范诊疗与收费行为，加强患者人均费用控制

通过不断提高医院医疗服务水准和收入，完成对医药差价补偿之目标。然而，目前普遍存在的现象是超额补偿，因此必须要加大价格监督检查力度，重点对各类乱收费问题进行严格检查和处理，对大处方、大检查现象以及高价药应用等行为严格监管，纠正其中不规范行为，并对行为人加大惩处力度，同时鼓励适宜医疗。实践中，还应当在医院内部加强管控，将医护人员的工作绩效与就诊考核相挂钩，确保价格变革政策能够落地，防止医疗服务以及药品费用出现两头翘现象。这不仅可以对人均医费进行有效控制，而且还可以减轻患者的负担。

4.4 相关部门之间应当通力协作，强化药价改革宣传

医院实施药品零差率以后，从社会满意度来看效果并未达到预期。价格管理部门应当做好引导以及宣传工作，力推医院价格变革的重要性，以此来争取广大人民群众的支持。同时，主管部门在药品价格改革过程中，应当对公立医院零差率政策的执行提供指导意见，对公立医院加强监查和管理，及时受理举报以及投诉，以此来有效化解医院医药价格矛盾。根据实际情况积极开展社会舆情监测分析工作，制定应急预案，一旦发现改革不利之苗头，应当及时采取有效的措施应对。笔者认为，医院医药价格的变革不能从根本上解决长期以来积累的大量医疗问题，不能真正地为患者减负[8]。价格变革属于补偿机制方面的改革，变革的重点在于药品加成的取消、将补偿渠道变成两个并且切断医疗机构与供应商之间的利益链条。实际上，看病贵、看病难的问题若想解决，应当从医疗行为纠正等多个方面入手，而且各级财政、物价以及卫生主管部门等应当通力协作，不断加大宣传力度，这才是解决民众就医问题的根本之道。

5 结语

综上所述，公立医院的药价变革是大势所趋，药价改革仅仅是起步而已，改革不断深化必然有更多新政策和新措施陆续出台。近年来的改革实践中我们可以看到，通过不断转变管理思想和理念，采用先进的管理模式，在探索经营管理路径方面积累了不少经验，未来仍需积极创新和改进。

[参考文献]

[1] 蒋海泥，王留明，程龙，等.新常态下公立医院改革发展挑战及其对策[J].中国医院管理，2018，38（5）：13-15.

[2] 奚华清，孔凡心，谢静，等.医药价格综合改革对城市公立医院运营效率的影响[J].中国医院管理，2018，38（4）：15-19.

[3] 刘妍.浅谈公立医院医药价格综合改革成效及对医院财务及价格管理的影响[J].财经界：学术版，2018（5）.

[4] 李星仪.公立医院医药价格综合改革成效及医院财务及价格管理的影响[J].财会学习，2017（3）：56.

[5] 殷超.药品零差率时代公立医院补偿机制的改革路徑研究[D].杭州：浙江大学，2018.

[6] 苗硕.关于完善我国公立医院补偿机制的理论与实证研究[D].北京：财政部财政科学研究所，2013.

[7] 董晖.新医改背景下公立医院补偿机制改革研究[D].上海：华东师范大学，2011.

[8] 史书源.县级公立医院补偿机制改革对医院经济运行影响的研究[D].青岛：青岛大学，2016.

（收稿日期：2018-09-18）