张书龙 谭力凡 曾邦兵 刘怡君 游艳 陈萍

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS） 是临床上常见、具有潜在危险性、由多种致病因素引起的、以睡眠时上呼吸道反复发生塌陷为主要病理变化的睡眠呼吸紊乱疾病之一，发病率较高，严重影响睡眠质量和身体健康[1，2]。目前，临床上对于OSAHS的治疗，通常采用药物治疗、持续性正压通气治疗、外科手术治疗等[3]。对于鼻腔结构异常导致的OSAHS患者，鼻腔结构矫正术是临床上常用的手术治疗方式之一[4-6]。多项临床研究表明，鼻腔结构矫正术对于轻、中度OSAHS患者疗效显著，可明显改善患者的鼻塞和睡眠呼吸情况[7]。

本研究通过术前对鼻腔阻塞性OSAHS患者进行睡眠呼吸监测（PSG）、上气道压力检测（apneagraph，AG）、鼻声反射测量 （acoustic rhinometry，AR）、鼻阻力（rhinomanometer，RM）测量患者鼻腔气道容积、鼻阻力，从而客观地量化评估OSAHS患者鼻腔气道是否狭窄及狭窄程度，建立循证依据。另外，对患者进行6个月随访，客观评估OSAHS患者经过鼻腔结构矫正术后，鼻腔气道容积的变化及其病情改善情况，并考虑是否再需进行二次手术等，从而为合理选择临床治疗方案提供循证依据。现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

本项研究随机选取2008年12月～2015年12月期间因睡眠时打鼾以及反复出现呼吸暂停在我院耳鼻咽喉头颈外科就诊并住院接受治疗的56例OSAHS 患者，年龄 37～65 岁，平均（48.13±11.69）岁，其中男32例，女24例。所有患者入院后进行多导睡眠呼吸监测，确诊为轻中度OSAHS患者。

诊断标准 按照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科专业委员会制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南》[8]的标准，根据患者7h夜间睡眠过程中睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）和最低血氧饱和度将患者分为轻度、中度和重度OSAHS。AHI=（呼吸暂停次数+低通气次数）/睡眠总时间。所有受试者经PSG检查，AHI＜30次，LSaO2≥65%，确诊为轻、中度OSAHS患者。

入选标准 ①临床表现：鼻塞症状明显，睡眠时打鼾、张口呼吸、且反复出现呼吸暂停，晨起咽喉干痒、头疼等；②体征表现：鼻中隔偏曲，中、下鼻甲肥大，中鼻甲反张等鼻腔结构狭窄。

排除标准 ①重度OSAHS患者；②接受中枢调控药物或改善通气类药物治疗的患者；③已经采取OSAHS相关手术治疗的患者；④患有严重呼吸系统疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病等患者；⑤不适宜进行鼻腔结构矫正手术的患者。

术前检查情况 所有患者术前进行检查：①多导睡眠呼吸监测，确定患者病情严重程度。采用美国邦德安百全数字Embla多导睡眠检测仪对所有受试者进行夜间连续8h（23:00-6:00）睡眠监测，包括二导脑电图和眼动图、心电图、口鼻气流、胸腹运动、下颌肌电图、鼾声、血氧饱和度等。②多层螺旋CT扫描，确定患者鼻中隔偏曲，中、下鼻甲肥大，中鼻甲反张等鼻腔结构病变情况。

2 治疗方法

患者全身麻醉后，采用鼻内镜辅助进行手术。根据患者不同情况，采取相应的手术方式，最终使鼻腔最狭窄处与鼻中隔的距离保持在5mm。根据检查情况，对患者实施相应的鼻腔结构矫正手术，包括鼻中隔偏曲矫正术、双下鼻甲骨折外移、中鼻甲或下鼻甲黏膜部分切除术。手术过程全部顺利，未出现异常情况。对所有患者术后进行6个月随访，详细记录患者常规复查结果；6个月后复查声反射鼻腔测量、鼻阻力、PSG检查以及填写鼻塞视觉模拟量化表（visual analogue scale，VAS）和 Epworth 嗜睡量化表。术后患者需静脉滴注抗生素3～5天，以防止感染；定期清洗鼻腔。

3 统计学处理

本资料采用SPSS 18.0统计学软件进行两组之间t检验、卡方检验、方差分析等，计量资料采用配对t检验进行两组间的数据比较；计数资料采用卡方检验，多组均数的比较采用方差分析，相关性分析采用spearman秩相关统计学分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果

1 手术前后鼻腔容积和鼻腔最小横截面积的变化

患者术前和术后6个月复查时经声反射鼻腔测量鼻腔的容积变化，记录0～5cm鼻腔容积（nasal cavity in volume 0～5cm，NCV0～5cm） 和鼻腔最小横截面积（nasal minimal cross-sectional area，NMCA）。结果显示，患者术后鼻腔容积明显得到改善，与术前相比，NCV0～5cm和NMCA有明显的统计学差异，P＜0.05，见表1。

表1 患者手术前后NCV0-5cm和NMCA，NAR比较，鼻塞VAS评分（平均值±标准差）

2 手术前后鼻气道阻力的变化

患者术前和术后6个月复查时，需在同一环境下进行鼻气道阻力（nasal airway resistance，NAR）检查，通常鼻压差控制在150Pa时记录NAR。结果显示，患者经手术治疗后NAR明显得到改善，与术前相比，差异有统计学意义，P＜0.05，见表1。

3 手术前后鼻塞VAS评分的变化

患者术前和术后6个月复查时，需进行鼻塞VAS评分，评价患者术前和手术后3～6个月鼻塞的主观感觉。结果显示，患者经手术治疗后鼻塞VAS评分明显得到改善，与术前相比，差异有统计学意义，P＜0.05，见表1。

4 手术前后AHI和LSaO2的变化

患者术前和术后6个月复查时，需进行PSG监测，对患者夜间7h睡眠进行完整的观察和监测，是诊断OSAHS的“金标准”。结果显示，患者经手术治疗后AHI和LSaO2明显得到改善，与术前相比，差异有统计学意义，P＜0.05，见表2。

表2 患者手术前后AHI和LSaO2比较及手术前、后ESS评分比较（平均值±标准差）

5 手术前后ESS评分的变化

患者术前和术后6个月复查时，需进行Epworth嗜睡量表评分，主观评价患者的病情严重程度。正常情况下，ESS分数应≤10分，患者综合得分越高，入睡或打盹的可能性越高。结果显示，患者经手术治疗后ESS评分明显得到改善，与术前相比，差异有统计学意义，P＜0.05，见表2。

6 ΔVAS和ΔNAR的相关性分析

对于患者VAS评分和NAR结果，经spearman秩分析显示，r=-0.066，P=0.984＞0.05，说明 ΔVAS 和ΔNAR数据之间的相关性无统计学意义。

7 ΔESS 和 ΔAHI、ΔLSaO2的相关性分析

对于患者ESS评分和AHI的结果，经spearman秩分析显示，r=0.189，P=0.767＞0.05，说明 ΔESS 和ΔAHI数据之间的相关性无统计学意义。对于患者ESS评分和LSaO2的结果，经spearman秩分析结果显示，r=0.339，P=0.086＞0.05，说明 ΔESS 和 ΔLSaO2数据之间的相关性无统计学意义。

讨论

OSAHS的发病因素与多种上呼吸道部位的解剖结构异常密切相关，据统计，50%以上OSAHS患者会出现不同程度的鼻腔阻塞情况[9]，因此，鼻腔解剖结构异常也是导致OSAHS的主要因素之一。主要表现为鼻中隔偏曲、中、下鼻甲肥大、中鼻甲呈泡状结构、中鼻甲外张等[10]。患者鼻腔结构病变，使得患者在吸气时，咽腔负压增加，同时咽腔部位软组织的顺应性增加，患者会出现夜间睡眠打鼾，若患者咽腔发生完全塌陷时，则会发生呼吸暂停[11]；另外，鼻腔阻塞的患者睡眠时倾向于用口呼吸，受到呼吸阻力的影响，使得咽腔出现塌陷的可能性增加[12]。本项研究结果显示，患者经鼻腔结构矫正手术后6个月，NCV0-5cm、NMCA、NAR、鼻塞 VAS评分和ESS评分均得到显著改善，说明鼻腔结构矫正术可改善OSAHS患者的病情。

临床上，多导睡眠监测（PSG）一直被认为是诊断OSAHS的“金标准”[13]，包括睡眠过程中口鼻腔呼吸气流、血氧饱和度、二导脑电图、眼动图、心电图、胸腹运动、下颌肌电图、打鼾情况等。鼻腔阻力是目前临床上最常使用的客观评价鼻腔阻塞情况的参数指标。本院采用的鼻阻力参数是150Pa吸气相双侧鼻腔的平均阻力。本项研究结果显示，患者经鼻腔结构矫正术后，NAR 由术前（0.47±0.02）kPa·s/L 下降至（0.23±0.02）kPa·s/L，P＜0.05，说明患者鼻塞情况得到显著改善。鼻塞VAS评分也由术前（6.98±1.44）分下降至（2.57±1.09）分，P＜0.05。但是经 spearman秩分析结果显示，ΔVAS评分与ΔNAR的相关性无统计学差异。说明患者主观评估鼻塞缓解情况和客观检查结果是有区别的。因此，临床上建议不能盲目依据患者的主观感受而决定是否需要进行手术矫正鼻腔结构。需要综合考虑多项检查结果，正确评估患者病情，并选择最合理的治疗方案。

另外，相比PSG检查，Epworth是一种相对简便、成本较低的睡眠障碍诊断方法。从本项研究结果中可以看出，患者经鼻腔结构矫正术后，ESS评分由术前（13.76±3.55）分下降至（6.89±2.04）分，P＜0.05，说明从主观上，OSAHS患者的病情得到显著改善。但是经spearman秩分析结果显示，ΔESS评分与ΔAHI和ΔLSaO2的相关性无统计学差异。说明主观评估结果和客观检查数据之间仍然可能存在较大的偏差。推测可能的原因为Epworth嗜睡量化表是对患者进入睡眠状态难易程度的评估，受主观因素影响较大，而且评估条件较为单一[14]，因此，为了能够更好地对患者病情进行评估，影响OSAHS其他的危险因素以及临床表现等也需考虑在内。从上述分析来看，对于准确判断OSAHS患者的病情，需要综合多项检查结果进行分析，避免选择不合理的治疗方案。

有研究显示，对于重度OSAHS患者，鼻腔阻塞对病情的影响较小，仅采取鼻腔结构矫正术对缓解病情是不可行的，虽然患者鼻塞症状能够得到一定程度的缓解，但是随之会引起下呼吸道咽腔软腭区域的气压升高，从而影响重度OSAHS患者的手术疗效[15]。但是对于轻中度OSAHS患者来讲，患者咽腔本身无明显负压，鼻腔产生的负压对患者咽腔的影响较为明显，因此采取单一的鼻腔结构矫正术，缓解患者鼻塞情况，可以明显改善解剖结构异常的鼻腔状况以及患者的睡眠质量，使得患者病情得到显著缓解。

综上所述，通过本项研究结果显示，患者鼻腔容积、鼻声反射和鼻腔阻力可以客观的反应患者的通气程度，而VAS评分和ESS评分可以主观描述患者鼻塞和嗜睡状况。虽然OSAHS患者的发病因素极为复杂，存在多个阻塞平面，单纯进行鼻腔结构矫正术对于OSAHS患者的疗效有待进一步评估。但是对于单一鼻腔阻塞因素导致OSAHS的患者，阻塞平面主要是鼻腔，采取鼻腔结构矫正术的疗效是可以肯定的，这为合理选择治疗方案提供了理论和循证依据。

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