孙海民 刘晓溪 史福平 张杏红 邸卫英 李会敏 苏立凯

1 病 例

患者，男，43岁，农民，主因“精神异常6个月”入院。入院6个月前因精神受刺激后出现反应迟钝，沉默寡言，呼之能应，简单问话可答，不伴头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物不清、视物旋转及复视，无口周麻木，无吞咽困难及饮水呛咳，无意识障碍，无发热及抽搐发作，未就诊，症状进行性加重；1个月前出现大小便失禁，四肢无力，活动受限，于当地县医院住院治疗，考虑“抑郁症”，服用“喹硫平”等药物治疗后症状加重，出现缄默、不动，就诊于河北省第六人民医院，查血常规未见明显异常，肝功能：谷丙转氨酶95.00 U/L，谷草转氨酶106.00 U/L,谷氨酰转移酶129.00 U/L,碱性磷酸酶193.00 U/L,总蛋白90.50 g/L，白蛋白31.60 g/L，血脂、电解质未见明显异常，脑电图检查示临界异常脑电地形图，考虑不支持抑郁症及精神分裂症，建议转本院进一步治疗，本院门诊以“反应迟钝原因待查”收入本科。入院查体：心率114次/min，血压124/76 mmHg，脉博74次/min，呼吸8次/min，意识清楚，反应迟钝，言语清晰，无饮水呛咳。记忆力、计算力均不合作，视力、视野不合作。双侧肢体肌力、肌张力检查不合作，双下肢膝腱反射未引出。双侧巴氏征、双划征阴性。感觉、共济检查欠合作。颈软无抵抗感。皮肤可见散在水泡(面部、膝盖、踝部)。肛周可见12 cm×12 cm皮肤破溃。辅助检查：2013年6月3日头颅CT显示脑萎缩，建议MRI检查。血常规：红细胞计数3.35×109/L，血红蛋白101.0 g/L，淋巴细胞百分比12.2%，单核细胞百分比10.00%，中性粒细胞百分比77.3%，肾功能：尿素8.66 mmol/L,余正常，电解质：基本正常。血糖正常。入院诊断(1)反应迟钝待查？ 1)中毒代谢性脑病？ 2)木僵状态：器质性木僵；(2)肺部感染；(3)压疮；(4)肝功能异常，给予抗感染、肌氨肽苷脑保护、钾镁液稳定细胞膜治疗。胸部CT检查显示两肺间质性肺炎。头颅MRI检查显示双侧脑室旁脑白质区异常信号(图1)。脑电图检查显示边缘状态成人脑电图。肝胆胰脾彩超检查显示肝脾稍大。乙肝五项：乙肝病毒e抗体1.25 PEIU/mL，乙肝病毒核心抗体3.22 PEIU/mL，丙型肝炎病毒抗体阴性。患者入院后曾一度好转，能与人交流好转，但体温反复升高，应用抗生素后效果差，结合患者血沉135 mm/h，给予加用地塞米松对症处理(连用3 d效果欠佳)。抗核抗体、抗双链DNA抗体阴性、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性、蛋白酶3及髓过氧化物酶未见异常。请呼吸科会诊，考虑患者多次复查血常规白细胞不高，综合患者体温波动情况及胸部CT，考虑存在肺部感染，亦不除外药物热，故今日停用所有抗生素等药物治疗，改为左氧氟沙星抗感染治疗，但患者仍发热，病情进展加重。常见的中毒代谢、免疫性、感染性、遗传性、血管性等疾病均不支持，故再次详细追问病史，患者有一同性密友死因不详，进一步检查梅毒抗体阴性，艾滋病抗体：目前阳性可能大，经本市疾病控制中心复检艾滋病抗体阳性，CD4高。血培养及药敏：MRSCON(苯唑西林耐药，凝固酶阴性葡萄球菌？)。患者及家属决定自动出院，出院诊断(1)艾滋病(AIDS)所致进行性多灶性白质脑病;(2)肺部感染；(3)压疮；(4)肝功能异常。

图1 头颅MRI显示双侧脑室旁脑白质异常信号

2 讨 论

获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodefi-ciency syndrome,AIDS) 是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染所致，已成为严重威胁人类健康的重大公共卫生和社会问题，在全球流行广泛，本国国内患者数量也逐年增加。AIDS患者的神经系统表现较常见，部分患者甚至以神经系统损害为首发症状，表现形式多样，非常容易漏诊误诊，本研究将收治的1例以精神异常为首发症状的HIV感染致进行性多灶性白质脑病给予报道，提醒大家以免漏诊及误诊。

目前研究提示HIV感染者有70%～80%的患者在临床上出现神经系统症状，提示HIV具有亲和神经的特点,在死于AIDS的患者中90%以上尸检有神经病理异常。有10%患者的神经症状是AIDS的首发症状。当机体免疫功能下降，感染乳多空病毒的JC病毒是进行性多灶性白质脑病(progressive multifocal leukoen-cephalophathy PML)的根本原因。随激活的B淋巴细胞进入中枢神经系统，JC病毒的转录因子可能作用于胶质细胞，导致少突胶质细胞所支持的髓鞘破坏,表现为严重的多节段髓鞘病变。典型的脑部病理可见局灶性髓鞘脱失，但轴索幸免，星形细胞变形，少树突细胞增大，其胞核内有嗜伊红的包涵体,电镜下这些包涵体由乳多空病毒颗粒组成。病灶的大小、部位和数量决定患者的神经症状及体征,临床表现不固定。其典型临床症状有亚急性进行性偏瘫、偏盲、共济失调、失语和认知障碍,预后不良,但也有个别病例报道确诊后生存2年以上。约2%～5%的AIDS患者有PML，其中有50%患者以PML为首发表现。头颅MRI检查显示双侧脑白质区多发、散在、不对称、进展性融合病灶。脑室旁白质、半卵园中心、皮质下白质为常见受累部位、通常由皮质下白质开始，逐渐进展至深部脑白质、由于灰白质交界处弓形纤维受累，病灶常呈扇形、脑后部(顶、枕叶)多见，脑干、小脑以及灰质受累也可见。PML诊断根据呈亚急性或慢性起病，症状及体征根据大脑半球病灶的部位和数量而不同，即快速进行性痴呆、失语、发音困难、性格改变、智力下降、精神错乱、幻觉、昏迷，一般历时数月死亡。确诊需脑活检或脑脊液检出乳头多瘤空泡病毒的RNA。

本病例以精神异常为首发症状，曾被诊断为“抑郁症”，给予药物治疗，精神症状无好转，且进行性加重，出现多系统损害，即皮肤可见散在水泡(面部、膝盖、踝部)，肛周可见12 cm×12 cm皮肤破溃，伴有发热等不适。辅助检查：胸部CT检查显示两肺间质性肺炎。头颅MRI检查显示双侧脑室旁脑白质区异常信号。本市疾病控制中心复检艾滋病抗体阳性，CD4高。血培养及药敏检查显示MRSCON(苯唑西林耐药，凝固酶阴性葡萄球菌？)，提示诊断HIV感染后PML。由于条件有限,无法进行脑脊液PCR及脑组织活检,但是有研究表明PML有典型的发病部位，MRI易与其他类型的脑白质病变相鉴别，如有明确临床病史或实验室检查呈阳性，即可明确诊断。该患者以精神异常为主，根据临床表现、影像学检查、病史及血清抗-HIV抗体阳性，CD4高,支持为HIV感染合并进行性多灶性白质脑病。本研究结果提示在临床中应加强对本病的认识，遇到急性进展的精神异常，用常规疾病不能解释的患者，一定要注意查HIV及详细询问病史，进一步检查除外PML。