张宏志

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF) 是老年人的常见骨折类型，往往好发于胸腰段，据统计全世界每年约有140 万椎体压缩性骨折患者需要接受临床治疗[1]。由于非手术治疗需要长时间卧床制动、加重骨质疏松、增加并发症及死亡风险，目前经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)已成为治疗老年骨质疏松性压缩骨折的经典方式，其具有手术创伤小、止痛快速等优点[2-3]。但对于椎体高度压缩明显的患者，PVP 并不能很好地恢复椎体高度，椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)设想通过经皮球囊扩张的方法恢复骨折椎体高度，但是作者在临床工作中发现，球囊扩张后仅仅压实了椎体内松质骨，并不能有效地将塌陷的终板顶推复位。基于这样的临床困扰，笔者2016年1月—2017年3月采用椎体成形术(PVP)联合Schanz螺钉治疗椎体前缘压缩>1/3的老年胸腰段压缩骨折的患者，初步临床效果满意。

临床资料

1一般资料

北京市顺义区医院2016年1月—2017年3月收治骨质疏松性脊柱压缩骨折患者105例，分为PVP联合Schanz螺钉组55例，PKP组50例，两组患者在年龄、性别、体质量指数(BMI)、骨密度(BMD)方面差异均无统计学意义(表1)。本研究方案经顺义区医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

纳入标准：(1)老年胸腰段椎体压缩骨折，年龄>60岁，经MRI证实为新鲜椎体骨折，病史<1周；(2)骨折椎体前缘高度丢失>30%。排除标准：(1)椎体爆裂骨折；(2)不能耐受全麻手术患者。

表1 两组患者的一般临床资料

2手术方法

PVP联合Schanz螺钉组：患者全身麻醉，俯卧于U型体位垫上，使胸部及双侧髂前上棘着力，腹部悬空。应用C臂机定位骨折椎体，根据患者椎体旋转程度调整手术床及C臂机头尾倾斜角度，在正位上使伤椎棘突位于两个椎弓根连线的中点、椎体上缘或下缘(非压缩面)的终板前后平齐(终板前后缘重叠为一条直线)，标记骨折椎及上下相邻节段椎体椎弓根体表投影。(1)常规消毒、铺巾，首先在C型臂机引导下伤椎上下相邻椎体置入Schanz螺钉(6mm×45mm，强生公司)，置钉时入钉点位于椎弓根投影外缘，首先打入导针(1.5mm克氏针)在确保安全的情况下尽量内倾，以增加螺钉路径长度，增强把持力，C型臂机透视正侧位位置满意后，打入扩张通道5.0mm，然后在C型臂机引导下置入Schanz螺钉，螺钉进钉深度至椎体前1/5为宜。体外放置Schanz螺钉固定夹、连接棒，首先固定椎体非压缩侧的固定夹，然后通过另一侧的固定夹角度复位纠正后凸，锁紧角度复位固定夹，再通过撑开钳沿连接棒撑开复位，C型臂机透视骨折复位满意后，锁紧后柱固定螺钉。(2)维持Schanz螺钉复位状态行伤椎椎体成形术，使用1．5mm克氏针在双侧椎弓根外缘投射点外侧进针，入针点选在椎弓根左侧9～11点钟，右侧1～3点钟，根据术前患者MRI表现，向骨折区域靶向穿刺，透视正侧位，穿刺针尖侧位位于椎体后缘、正位位于椎弓根内缘。沿克氏针置入工作套管至椎体后缘，应用骨钻钻至椎体前1/3，调制骨水泥，等待至拉丝期(室温22℃、6min左右)，用推杆向椎体内注入。待骨水泥完全硬化后拔除伤椎穿刺装置，拆除Schanz螺钉。

球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)组：患者俯卧位于U型体位垫上，C型臂机定位伤椎，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，常规穿刺，定位与穿刺方法同前组一致，应用球囊扩张(山东威高公司)，调制骨水泥，等待至拉丝期，用推杆向椎体内注入，待骨水泥完全硬化后拔除穿刺装置。

3术后处理

两组患者术后处理相同，平卧床3h后可在床上非负重活动，术后第1天佩戴腰围支具下地活动，复查术后X线片，次日出院，术后常规抗骨质疏松药物治疗。

4观察指标

记录两组患者手术时间、骨水泥用量、骨水泥渗漏情况。通过术前术后X线片记录手术前后椎体前后缘高度、椎体后凸角数值，计算手术前后椎体后凸角的差值。采用视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale,VAS)对患者手术前后腰背部疼痛进行评价。通过比较手术前后椎体后凸角的差值，评价两种手术方式对于纠正后凸畸形的效果。

5统计学分析

结 果

1手术资料比较

两组患者手术时间比较差异有统计学意义，PVP联合Schanz螺钉组明显较PKP组延长；术中骨水泥用量、骨水泥渗漏方面比较差异无统计学意义(表2)，其中PVP联合Schanz螺钉组骨水泥渗漏10例(椎体前方及侧方6例、椎间隙3例、静脉1例)，PKP组骨水泥渗漏9例(椎体前方及侧方5例、椎间隙4例)，所有患者未有椎管内渗漏，术中术后均未出现神经症状。

私播课教学模式之一就是开展线上线下混合学习，这种线下课堂教学既主要是指翻转课堂模式，即学生课前自主学习在线开放课程中的教学视频，课上在老师的指导下进行交流讨论、答疑互动等活动。教师也可以对线上教学内容进行补充教学，结合学生提出的问题和互动中出现的疑难知识点进行强化教学，也可以结合学生的学习情况加入新的拓展知识进行补充教学，这种线上线下翻转课堂教学模式通常在校内私播课教学中应用。

表2 两组患者手术资料比较

2患者功能及影像学资料评价

患者功能及影像学资料评价：两组病例术后VAS评分较术前明显降低，差异有统计学意义；两组椎体前缘高度及椎体后凸角较术前均有改善，但PVP联合Schanz螺钉组改善更明显(表3)。术前与术后伤椎椎体后凸角(Cobb角)的差值， PVP联合Schanz螺钉组为(11.23±2.34)°、PKP组为(4.12±0.98)°，两组差异有统计学意义(P<0.001)。

典型病例见图1。

表3 两组患者功能及影像学资料评价

a b c d e f g

图1 患者女性，67岁，交通事故致T12椎体压缩骨折，术前伤椎后凸角24°，经PVP联合Schanz螺钉手术，术后骨水泥充盈满意，伤椎后凸角改善为10°，脊柱力线显著改善。a.术前X线片；b.术后X线片；c.1.5mm克氏针进行定位;d.伤椎相邻椎体置入Schanz螺钉;e.应用Schanz螺钉对伤椎进行复位;f.伤椎椎体成形，推杆注入骨水泥;g.术中C型臂机影像显示伤椎复位满意，骨水泥充盈良好

讨 论

近年来随着我国老龄化社会的进程加快，老年骨质疏松性脊柱压缩骨折的发病率逐年增高，患者表现为腰背部疼痛难忍，非手术治疗需要长期卧床，卧床并发症发生率较高，且遗留后凸畸形，甚至骨折不愈合骨坏死可能[4-6]。目前倾向于采用PVP或PKP的办法，其具有创伤小、止痛迅速等优势，使患者尽快恢复正常的生活。但是对于伴局部后凸明显的椎体压缩骨折，PVP虽然短期止痛效果明显，但这部分患者由于后凸畸形不能有效纠正，长期存在慢性腰背痛，同时由于脊柱力线的改变增加其他椎体骨折的风险，并干扰人正常行走的步态。Sun等[7]报道应用PVP与PKP两种办法治疗骨质疏松脊柱压缩性骨折89例，结果显示PVP与PKP均具有良好的短期临床效果，但对于椎体后凸纠正不理想。本研究取得了相似的结果，两组患者术后腰背部疼痛明显好转，视觉模拟疼痛评分较术前明显改善，差异有统计学意义。但PKP组椎体后凸角只是从术前(23.51±1.12)°下降到术后(19.39±1.01)°，笔者认为由于OVCF患者椎体明显骨质疏松，球囊扩张往往使疏松的骨小梁进一步压实，局部形成空腔，而未达到撑开上下终板的目的。

针对胸腰段骨折的后凸畸形，以往医生经常选择后路切开复位椎弓根钉固定的办法，但OVCF 患者通常年龄较大，合并慢性内科疾病，开放手术围手术期并发症较多，同时由于患者骨质疏松容易造成内固定失败[8-9]。近年来来随着微创技术的发展，使经皮打钉技术成为可能，Li等[10]报道应用经皮椎弓根钉的技术治疗胸腰椎骨折，临床效果良好，由于手术创伤小，患者恢复较快，但同时指出传统内固定器械采用平行撑开的方式，其旋转支点在后方连接杆处，对于椎体压缩性骨折来说，往往是椎体前柱压缩明显，椎体后缘无压缩或轻度压缩，平行撑开不符合生物力学原则，容易造成椎体前柱撑开不足或后柱多度撑开，导致术后疼痛等并发症发生。

Schanz螺钉由AO组织发明，其较传统的椎弓根钉最大的优势在于其能够角度复位，可以根据伤椎前柱后柱的压缩情况分别复位，尤其适用于前柱压缩明显的病例，可以以椎体后缘作为旋转复位的中心，首先复位前柱压缩纠正后凸畸形，再根据患者具体情况行整体撑开复位，符合脊柱的生物力学[11]。本研究结果亦表明，Schanz螺钉具有良好的椎体撑开复位功能，患者的伤椎后凸角由术前(24.23±2.45)°改善为术后的(13.02±2.15)°。同时联合PVP 维持椎体高度，手术创伤小，安全性好，患者疼痛症状明显改善，VAS评分由术前的(8.93±0.54)分下降到术后(2.78±0.32)分。具体手术操作时有几点注意事项：(1)放置Schanz螺钉时应在C臂机监视下进行，尽量平行椎板，以便进行后期的角度复位。(2)行Schanz螺钉角度复位时，动作要循序渐进，因为患者存在骨质疏松，动作粗暴容易造成螺钉突破椎板。同时角度复位时一定松开后柱的螺钉，使螺钉可以在连接棒上滑动，这样才能使复位的旋转中心在椎体后缘而不是连接棒，同时也避免螺钉在椎体内应力过大造成局部骨折。(3)对于病史>2周的患者，复位困难，不适用于本方法。

骨水泥强化椎体治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折已有几十年的历史，到目前为止其主要有两种术式，椎体成形术(PVP)、椎体后凸成形术(PKP)，两种术式各有优缺点。邓爱民等[12]认为PKP通过球囊扩张，使骨水泥低压注入，降低了骨水泥渗漏的风险。而Kim等[13]报道PVP与PKP治疗骨质疏松脊柱压缩性骨折，在骨水泥渗漏率方面风险相当。本研究结果显示PVP联合Schanz螺钉组与PKP组相比较骨水泥的渗漏率无显著性差异，笔者认为减少骨水泥渗漏的关键在于什么状态时注入以及注入方法的选择，对于PVP的患者由于其不需要球囊的空间，因此笔者采用的靶向穿刺的技术，即向MRI影像上骨折压缩明显的部位穿刺，这样骨水泥的充盈会更加满意，同时如果术中骨水泥充盈不好，再采用改变通道方向的技术，改变注入骨水泥的路径，使每一例患者骨水泥都可在椎体上下终板间得到充盈，充分支撑椎体的上下终板。

综上所述，PVP联合Schanz螺钉是治疗老年椎体压缩性骨折的一种有效、安全的方法。不仅能够有效缓解急性疼痛症状，而且能够恢复椎体高度，矫正后凸畸形，同时能够节省患者费用，具有良好的经济学效益。本研究不足之处：首先本研究样本量较小、单中心研究，难免数据存在一定的偏倚；其次PVP联合Schanz螺钉近期临床疗效显著，但长期疗效需要进一步随访证实。

参考文献：

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