车洪梅，王希明

(山东省阳信县居民医疗保险管理服务中心，山东 阳信 251800)

2015年10月国家卫计委等4部委印发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(国卫体改发〔2015〕89号)中提出：当前医疗机构医疗费用不合理增长的问题仍然存在，突出表现在医院不合规费用的产生，并要求将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务。医院不合规费用不仅增加了患者的费用负担，引发医患矛盾，甚至造成医保基金的严重亏损，制约了医保制度的健康持续发展[1]。本文就滨州市2016年3家三级医疗机构和阳信县2家二级医疗机构的不合规费用进行分析，查找不合规费用产生原因，提出杜绝不合规费用的措施，确保医保基金运行安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析山东省阳信县居民医疗保险管理服务中心随机抽查的滨州市5家医院2016年度1800份住院病历的检查记录。

1.2 方法

根据《医疗机构服务协议》、《滨州市医疗服务价格(临床医疗类)》及《山东省居民基本医疗保险药物基本目录》，对每个医院每月随机抽查30份病历进行稽核、登记和汇总。同时与山东省人社系统报销程序进行比对，对不合规项目进行类别分析、归类统计。

2 结果

2.1 不合规医疗费用类别

2016年抽查审核的1800份病历中，存在不合规费用项目241份(13.38%)。按照收费项目类别统计，241份不合规病历，不合规费用次数最多的是滥用抗生素(15.35%)，其次是过度检查(14.52%)和无症状用药(13.28%)。把表1中不合规医疗费用按照不合规收费项目产生的因素归类，分为不符收费、虚增收费、用药不规范等3类。其中用药不规范所占比例最高(43.16%)，其次是虚增收费和不符收费，分别占34.85%和21.99%。

表1 241份不合规医疗费用项目类别分布

2.2 二级和三级医院不合规医疗费用比较

由表2可以看出，三级医院不合规费用份数占所抽查份数的比例为5.37%，明显低于二级医院不合规费用份数占比(25.42%)，差异有统计学意义(P<0.05)，提示医保经办机构审核监督重点是二级医院。

表2 不同等级医院不合规费用病例占比

2.3 不合规费用额度及比例

对所抽查的5家医院1800份病历，从医保报销资料中统计其总费用和不合规费用，分别计算不同等级医院不合规费用占总费用比例，结果，二级医院不合规费用占所抽病历总费用比为10.7%，三级医院为5.00%，详见表3。

表3 不同等级医院不合规费用额度及比例

3 不合规费用的产生原因及对医保基金的影响

根据不合规费用的项目类别分析可以看出，住院患者不合规费用的产生既有主观因素也有客观原因。笔者通过走访调查及与医务人员深入交流，总结出不合规费用产生的原因主要有以下四方面：第一，医院管理者在政府对医疗机构的投资、补偿机制未得到合理调整的情况下，“向病人要效益”[2]，在医院绩效管理中，以“多劳多得，优绩优酬”作为考核导向，以结余率作为考核指标。①医务人员薪酬待遇与医疗收入挂钩后，部分医务人员诱导患者做高新仪器检查或无症状检查来获取收入；②医院个别科室违反物价政策，擅自巧立收费名目，提高收费标准；③部分医生技术水平低或在利益驱动下不因病施药，开大处方、重复用药、滥用抗生素、使用高价新特药或无明确疗效的药品等。第二，医院工作人员对收费标准和规范掌握不够，造成不符收费的项目。第三，部分医务人员职业道德严重滑坡，造成违规行为的发生。第四，医保经办机构无纠正不合规收费的行政权力，加上缺乏医学专业人才，审核出的问题说服力不强，影响监管公信力。

住院患者的不合规费用不但增加患者的费用负担，而且造成医保基金流失。2016年5家医院共有患者出院32,047人次、出院总费用21,139万元，其中二级医院18,179人次、总住院费用8907万元，三级医院13,868人次、总住院费用12,232万元，按照抽取1800份病历不合规费用占比、住院总费用进行测算，预计造成基金不合理支出1700多万元，增加患者个人负担1900多万元。

4 防控不合规费用的对策及建议

从不合规费用产生的原因可以看出，防控不合规费用的产生需要外部监管和医疗机构内部控制两个方面共同发力。

4.1 政府加强领导，部门协同推进，遏制医疗费用不合理增长

控制医疗费用不合理增长是一项系统工程，涉及医院内部管理、补偿机制改革、医保支付方式改革、人事分配制度改革等。政府应加强劳动保障部门与财政、卫生、药品监督、物价等相关职能部门的沟通与合作[3]，形成控制医疗费用不合理增长的长效机制。卫生计生部门要加强对控费工作的统筹协调、行业监管、检查指导，各医院要加强医院内部管理；财政部门要落实财政投入政策；物价部门要做好医疗服务价格调整后的监测分析；劳动保障部门要加强医保费用的监测，推进医保支付方式改革。各部门协同配合，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，转变公立医院和医务人员的行为，实现合理控费的目标。各公立医院承担控制医疗费用不合理增长的主体责任，将控费任务列入党政“一把手”目标责任制进行年度考核，并签订责任状[4]，强化医院内部管理，严格各项规章制度，有序有效落实各项措施。

4.2 健全监控措施，完善运行机制，防范不合规费用发生

4.2.1 与医疗机构签订医疗服务协议

根据不合规费用产生的原因，完善服务协议条款，用协议规范医院服务行为。如协议要求定点医疗机构做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗记录和票据、费用清单等相吻合；禁止重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为；同时完善奖惩办法，如违反协议规定，视情节轻重予以暂停拨付、拒付不合规费用和暂停协议等处理，并加收不合规费用20%～50%的违约金，对于屡教不改的解除协议取消定点资格。

4.2.2 加大对医院不合规费用的审核力度

医保经办机构通过网上智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对定点医疗机构不合规费用进行审核。定点医疗机构住院病人的费用数据应及时传输至医疗保险经办机构智能信息系统，确保经办机构审核人员及时审核上传医疗费用，对不合规医疗费用及时反馈给定点医疗机构，使定点医疗机构在病人结算报销前避免不合规费用的发生。对于网上审核有异议的费用数据，经办机构通过抽取其病历和费用明细清单进行人工复审。每季度末组织第三方专家评审的方式随机抽取定点医疗机构病历和费用明细清单进行核查，与经办机构核查情况进行对比，提高经办机构专业化水平。

4.2.3 开展支付方式改革

目前，我国主要实行按项目收费制度。随着医疗事业不断发展，医疗费用不断上涨，按项目收费制度显露出越来越多的弊端，急需探索一种或者多种综合的医疗费用支付方式，在不影响医疗质量的基础上，有效地控制医疗费用的不断增长[5]。有序推进医疗机构支付方式改革，建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费，用次均费用、日均费用等指标遏制不合规费用的发生，从制度上约束医务人员“大处方”，过度检查和过度用药等医疗行为。同时充分发挥支付方式经济杠杆及导向作用，改变医疗卫生机构服务成本的补偿机制，建立医疗机构对费用的自我约束机制和费用结构的自我调整机制[6]。

4.2.4 建立基本医保分析预警制度和智能审核系统

医院收费项目及医疗行为专业性强、环节多、程序错综复杂，传统的医保审核方式无法满足日益复杂的医保工作需求。人社部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》(人社部发〔2009〕67号)提出：建立基本医疗保险基金分析和风险预警制度，利用医疗险信息系统对接医院HIS系统，制定合规医疗费用指标体系，并将不合规费用纳入报警系统，构建基本医疗保险分析和预警体系。实施智能审核，当出现不规范费用信息时，预警系统能及时寻找根源，阻止基金管理状况的进一步恶化。

4.3 强化内部监管，规避不规范医疗行为发生

加强医院薪酬激励机制改革，建立以体现医务人员工作量和技术含量为主的绩效考核机制，改变以收入定绩效的运行机制。医务人员个人薪酬不与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩，从源头上摒除不合规费用的发生。同时对开具大处方、过度检查、过度治疗的行为进行必要的惩罚。

要加强对医务人员医保政策及收费规范的培训和宣传教育，营造良好氛围。一是通过采取多渠道、多层次的学习方式，有针对性对医院医务人员医保专业知识和物价收费标准进行培训和学习，并将考核成绩计入员工档案。二是建立信息宣传制度，向医务人员宣传控制医疗费用的重要意义与具体措施，努力把控制医疗费用的宏观调控理念转化为医院管理者和广大医务工作者的自觉行为。三是加强对医务工作者的道德培养，使他们在提高业务水平的同时不忘自己作为白衣天使所肩负的救死扶伤的神圣使命和应有的无私奉献精神，想患者之所想，急患者之所急[7]。通过对医务人员不断正面教育和引导，树立正确的人生观和价值观，同时将医疗违规行为纳入医德考评。

建立完善的内部监控体系。一是健全组织机构，实行院科两级医保负责制，医院医保管理办公室负责全院医保审核管理工作，借助医院HIS系统，实行网上监控与现场检查相结合，发现问题及时与科室交流反馈，杜绝不合理费用的产生。各科室实行医保管理员负责制，每天对本科室医保政策执行与收费情况进行核查，发现问题及时纠正。二是建立不合规费用奖惩制度。医院医保管理办公室每月对不合规情况进行汇总通报，并与绩效工资挂钩，避免不合规费用重复发生。三是医院完善信息化建设，在医生工作站中嵌入医保质控软件，设置违规收费项目拦截程序，并实时监控住院患者日均费用、次均费用等指标，将医保政策与信息化建设结合起来，在一定程度上抑制不合规费用发生的频率。

参考文献：

[1]晁 琳.医保住院患者不合理医疗费用分析及改进措施[J].中国医疗保险，2017，(5)：49-51.

[2]黄 俭.医疗保险优秀论文集[C].北京：中国劳动社会保障出版社，2006：1038-1045.

[3]李 俊.浅谈政府怎样在基本医疗保险制度改革中发挥其职能作用[J].卫生软科学，2005，19(6)：415-417.

[4]杜 鹃，马伟杭，申屠正荣，等.当前国内控制医疗费用不合理增长的举措[J].卫生经济研究，2012，(12)：15-17.

[5]符桂林，符向阳.不同种支付方式对医疗费用的影响分析[J].卫生软科学，2014，28(9)：560-562.

[6]车永茂，缪丽亚.供方视角下防控新农合医方违规行为对策研究[J].中国医院统计，2015，22(6)：464-466.

[7]龚文君.如何防范医疗保险中的道德风险[J].卫生软科学，2007，21(1)：34-36.