张 婷，何克春，王恩才，袁红梅，魏清明，李 明，杨 燕，袁维福，黄翔宇

(1.宜昌市第一人民医院，湖北 宜昌 443000；2.三峡大学人民医院，湖北 宜昌 443000；3.三峡大学卫生经济研究所，湖北 宜昌 443000；4.三峡大学法学与公共管理学院，湖北 宜昌 443000)

乡村医生是我国农村地区基本医疗服务和公共卫生服务供给的主要承担者。广义上的乡村医生不仅包括取得《乡村医生执业证书》，并注册在村级医疗卫生机构的乡村医生，也包括虽取得执业医师资格或者执业助理医师资格，但仍注册在村级医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的医生[1]。我国的乡村医生不仅在新中国建立以来的半个多世纪中为农村卫生工作发挥了举足轻重的作用，而且是农村卫生事业发展中一支无可替代的重要力量[2]。研究乡村医生在农村医疗卫生服务供给中的地位和作用，能更加深入了解农村医疗卫生服务供给的特点和规律，为相关政策的制定和实施提供依据。

1 乡村医生的历史演变

1.1 赤脚医生时期

产生：乡村医生的前身是赤脚医生。新中国成立初期，我国农村卫生条件落后，流行病和传染病肆虐，卫生资源极度匮乏，城乡之间差距悬殊。为了改善落后的医疗卫生状况，各地开始探索能解决农民看病问题的方式方法，伴随着传统合作医疗的萌芽和产生，半医半农的卫生员逐渐产生并壮大。1958年开始的人民公社化和“大跃进”运动让农村的医疗卫生组织和卫生人员有了更进一步的发展。联合诊所及村卫生室就地转变成了大队卫生室或公社医院分院或医疗保健站，并大力培训农村中的卫生员、接生员[3]。

发展：1965年，毛主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示促进了农村医疗队伍的壮大。为满足农村医疗服务需求，医疗队选择一些素质较高的青年农民进行短期卫生技术培训，并指导他们从事简单的卫生工作，与此同时，他们还不能完全脱离农业生产劳动。

1968年9月10日，《红旗》杂志第3期的调查报告《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》第一次把农村半医半农的卫生员正式称作“赤脚医生”[4]。同年12月，《人民日报》刊发了湖北长阳乐园公社实行农村合作医疗的通讯，高度赞扬“合作医疗是医疗战线的一场大革命”。合作医疗发起人覃祥官作为赤脚医生的典型代表，随中国政府代表团出国访问，并在世界卫生组织西太平洋基层卫生保健工作会议上将合作医疗及赤脚医生介绍到全世界。一时间中国农村合作医疗发展达到巅峰，赤脚医生的数量也迅速膨胀。至70年代末，全国赤脚医生数量最多时达150万余人，生产队的卫生员、接生员达390万余人，农村不脱产从事医疗卫生工作的人员达500万余人，超过卫生部系统原有卫生技术人员的总数(220万)一倍多[5]。

衰落：20世纪80年代，中国农村经济体制改革，开始实行家庭联产承包责任制，农村集体经济逐渐解体，合作医疗濒临崩溃，失去组织依托和集体经济支撑的赤脚医生数量锐减，许多赤脚医生纷纷开始弃医从农、单干或转行。加上制度不完善、收入不稳定、管理不规范等原因，一时间赤脚医生总体数量持续下滑，赤脚医生队伍不再稳定，逐渐走向衰落。

1.2 乡村医生时期

由于赤脚医生技术水平参差不齐，人员管理散涣，名称不规范等原因，1981年，为进一步加强对赤脚医生的规范化管理，国务院提出对赤脚医生进行考核，规定所有农村卫生服务人员一律参加考试。考试通过则称为乡村医生，考试未通过或未参加考试则统称为卫生员。直到1985年，卫生部决定停用赤脚医生名称，传统的赤脚医生在考试淘汰制的变革下开始逐渐向乡村医生转变。

乡村医生资格考试通过优胜劣汰的形式，规范了农村卫生服务队伍建设，提高了农村卫生服务水平。同时，国家对乡村医生加大政策倾斜，加强投入和培训，发展和壮大了乡村医生队伍。经过数十年的发展，截至2015年底，我国乡村医生总数超过130万人，基本满足我国农村地区卫生服务需求，构成了我国农村三级卫生服务网络的网底，与合作医疗制度和农村三级保健网共同形成农村卫生的“三大支柱”，在农村医疗卫生服务建设中发挥了不可替代的作用。

1.3 向执业医师过渡时期

近年来，随着农村疾病谱的变化及医疗需求的增加，对乡村医生的医疗技术、医疗水平和综合素质提出了更高的要求。与由赤脚医生演变而来的乡村医生相比，执业医师或执业助理医师需要经国家统一考试并成绩合格，才能取得相应的资格，经注册后，才可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、类别和范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务[6]。对执业医师或执业助理医师的要求比乡村医生更高、标准更严、执业范围更广。许多符合执业医师或执业助理医师报考资格的乡村医生已经意识到提高专业技术水平，取得相应医师资格的重要性，并经过自身努力通过了资格考试。他们一部分选择继续留在村卫生室为农民服务；另一部分则选择了离开，到待遇或环境更好的地方工作。从长远的角度来看，仅取得乡村医生资格的医生，是我国农村发展进程中特有的医疗卫生服务提供者，是执业医师在农村的过渡性替代者[7]。

2 乡村医生的历史地位和作用十分突出

2.1 农村医疗服务的主要提供者

新中国成立初期，面对缺医少药的农村卫生局面，赤脚医生“一根针，一把草”的“土医”“土药”诊疗方式成为农民治疗疾病、寻医求药的主要依靠。虽然赤脚医生水平有限，但较低的诊疗费用，随叫随到的服务态度，乡里乡亲的亲切关系，让赤脚医生成为农民生病求医时的第一选择。数量庞大、密集分布的赤脚医生，以最及时、最直接、最便捷的方式，解决了当时农民的看病就医问题。改革开放以后，赤脚医生逐渐演变为乡村医生，承担了更多的公共卫生服务职能，但其为农民提供疾病诊疗的基础服务仍然作为基本职能，为降低疾病风险、减轻农民病痛发挥着重要作用。

中国农村的特殊性决定了乡村医生不可或缺的地位。由于经济发展不均衡、地域差距较大；地理环境各异、居民分布不均匀；常住居民年龄呈两极化发展，空巢老人和留守儿童较多；文化水平较低、信息落后，健康意识淡薄；收入水平较低，因病致贫、因病返贫现象严重等因素，隐性地增加了农民的健康负担，也成为农民“看病难”的根源。作为农村三级医疗卫生服务网络的网底，村卫生室和乡村医生的存在和发展，才是解决农民看病难、看病贵的最根本的途径。由于乡村医生对患者的生存环境、疾病史等健康相关信息更为了解，其提供的疾病诊断和健康咨询，不仅能在第一时间对农民的常见疾病进行控制，降低疾病风险和危害后果，而且其低价格的处方、便捷的就诊方式、灵活的就诊时间，为农民缓解疾病痛苦、提高健康水平提供了主要服务。以宜昌地区为例，近三年来村卫生室的门诊量占比虽然有所下降，但仍然是仅次于医院门诊量的医疗机构，见表1。对农村地区而言，乡村医生依然是农村医疗服务的主要提供者，为农民常见病的诊疗提供了主要医疗服务供给，其基础医疗服务地位仍稳定不可动摇。

表1 宜昌地区2014-2016年村卫生室提供的门诊量占比%

2.2 农民健康的主要维护者

乡村医生除了为农民诊疗一般疾病的职能外，还有一个重要的职能，就是提供基本公共卫生服务。

新中国成立初期，我国经济落后，人民生活困苦，卫生条件较差，各类疾病肆虐，尤其是流行性疾病及妇幼卫生形势严峻。在中央将卫生工作的重点放到农村的重大战略调整下，巡回医疗队医务人员选择资质较优的年轻人进行带教，农村老中医也通过师承的方式传授医疗技术，赤脚医生队伍迅速发展壮大。虽然在医疗技术和硬件设施上不如城市，但赤脚医生充分利用自己的基本医疗知识和诊疗技术，深入到农民中去，与农民打成一片，了解他们的生存环境、发病机制和诊疗特点，贏得了农民的信任。与此同时，赤脚医生充分应用中医和中草药等适宜技术和药品，为农民提供价格低廉、方便获取、疗效显著的医疗服务，为农村地区传染病防控、妇幼保健等作出了突出贡献。除此之外，为改变农村卫生环境差的状况和农民不讲卫生的生活习惯，赤脚医生走街串巷、上门入户宣传卫生和健康知识，在一定程度上改变了农村卫生状况，为提高农民健康状况，促进农村医疗卫生的发展作出了突出贡献。

改革开放后，农村三级卫生服务网络逐渐完善，乡村医生不仅成为农村基本医疗与公共卫生服务的中坚力量，而且是农村初级卫生保健的主要承担者。他们所提供的服务包括常见病诊疗、建立村民健康档案、健康教育、老年人保健、慢性病管理、重大精神疾病管理、传染病及死亡报告及突发公共卫生事件报告等[8]。新增的公共卫生服务项目一方面增强了村卫生室的公共服务功能，能有效的为村民提供更加全面细致的健康服务，为改善农村卫生环境、促进农民健康行为方式、提高健康水平提供有效保障；另一方面也能为政策制定者提供当地公共卫生工作的第一手资料，为政策的制定提供具体依据。

3 乡村医生的现实作用正在削弱

3.1 农村三级医疗网已经或正在裂变

近年来，随着经济水平提高，城镇化速度加快，县级医院水平能力全面提高，生产要素配置、卫生服务利用占比全面提升。以宜昌地区为例，2016年与2014年相比，宜昌市县级医院的人力资源占比增加1.5个百分点(其中2015年比2014年增加0.8个百分点、2016年与2015年相比增加0.7个百分点)，病床资源占比增加1.9个百分点(2015年0.9个、2016年1.0个)，提供的门诊服务量占比增加1.5个百分点(2015年0.1个、2016年1.4个)，提供的住院服务量占比增加0.6个百分点(2015年-0.4个、2016年1.0个)。与此同时，乡村卫生机构占比全面下降。2016年与2014年相比，宜昌市乡村卫生机构人力资源占比：卫生院降1.3个百分点(2015年0.8个、2016年0.5个)，村卫生室降1.1个百分点(2015年0.3个、2016年0.8个)；门诊量占比：卫生院降2.6个百分点(2015年1.1个、2016年1.5个)，村卫生室降3.8个百分点(2015年2.0个、2016年1.8个)。可见，在农村无论是卫生资源还是卫生服务利用，均在向县医院集中，县医院的龙头地位更加巩固，而乡镇卫生院的枢纽地位、村卫生室的基础作用正在削弱，农村三级医疗服务网络面临供给服务不均衡、资源配置不合理、功能定位不明确、网络连接不紧密等诸多问题。乡镇卫生院能力下降、村卫生室工作量大、乡村医生青黄不接等现象对山大人稀、交通不便的贫困山区是福是祸、对交通发达的平原地区是好是坏，值得深入研究，而且这种结果与分级诊疗的目标是相向而行的。

3.2 乡村医生队伍问题突出

3.2.1 队伍建设难以满足农村卫生服务需求

2015年国务院办公厅发布的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》中指出，应“合理配置乡村医生，原则上按照每千服务人口不少于1名的标准配备乡村医生。”而实际上乡村医生的配置比例远远达不到要求，一村一室一人的情况还大有存在，乡村医生数量严重不足。同时，现有的乡村医生在年龄结构、性别结构、文化结构上的配置均存在诸多不合理。以宜昌地区为例，年龄结构上，50岁以上的乡村医生占比高达55%以上，而35岁以下的乡村医生占比甚至低于60岁以上的乡村医生占比。年龄结构的倒三角模式导致乡村医生青黄不接，缺乏后继之人。性别组成上，男村医占比远远大于女村医，对于留守儿童、留守老人、留守妇女较多的农村地区来说，女村医的缺乏会影响到基本公共卫生服务、妇幼卫生保健和基本医疗服务任务的落实。文化结构上，乡村医生中相当于中专或初中文化水平的医生居多，年纪较长的医生大多数是通过短期培训、函授、自学或者跟师学徒来获取医学知识，而受过全日制医学教育的乡村医生寥寥无几，村医整体较低的文化水平严重制约了农村医疗服务质量的提高。种种因素造成乡村医生队伍结构失衡，难以满足农村地区卫生服务需求。

3.2.2 医技水平难以适应农村卫生服务转型

由于村卫生室分散在农村的各个乡村，交通不便利，加上每个村卫生室的人员紧缺，工作难以离岗以及年龄偏大、上级不安排等原因，导致乡村医生很难有机会接受系统的培训，医疗技术水平难以跟上现代医学发展的步伐。许多村医反映有时候难以做出正确的诊断、难以看懂辅助检查报告，操作技术也比较落后。近些年随着国家对公共卫生服务的高度重视，给村卫生室带来了新的工作任务，农村地区建立居民健康档案、健康教育、老年人保健、慢性病管理等公卫项目的开展都需要乡村医生完成，对于年龄较大的乡村医生来说，工作量大、学习困难、电脑操作不灵活等压力给他们带来了新的困扰。

3.2.3 工作积极性难以得到有效调动

实施基本药物制度和乡村一体化管理后，村卫生室的收入主要靠政府定额补助、公卫服务补助和一般医疗补助。由于基本药物制度实施后村卫生室药品供给种类不全、卫生室设备简陋、医患关系复杂等原因，导致门诊量较之前大幅下降，乡村医生收入整体偏低。加上乡村医生未明确身份，发展空间受限，大部分村医只能在相同的岗位上奉献一生，很难激起他们的工作积极性。除此之外，医疗风险也是乡村医生的一大顾虑。虽然乡村一体化政策的实施一定程度上为村卫生室提供了“靠山”，但一旦发生医疗事故或医疗纠纷，乡村医生可能面临丢饭碗、毁名声的后果，这也大大影响了乡村医生的医疗服务积极性。同时，养老的后顾之忧一直困扰着乡村医生。目前仅有北京、上海等地确立了乡村医生养老保险制度，对于大多数乡村医生来说，没有合适的退出机制，养老无保障成为他们最关心、也是最失望的问题。对政策和收入上的不满意，大大降低了乡村医生对工作的满意度，影响了他们的工作情绪和积极性，不利于农村卫生事业的长久发展。

4 对促进乡村医生发展的政策建议

4.1 多渠道加强乡村医生队伍建设

乡村医生队伍建设不仅要从数量上发展，更要注重质量上的提高，应从人才引进、加强培养和稳定队伍三方面着手，探索多种渠道壮大乡村医生队伍，提高队伍水平。首先，应加大政策支持力度，在薪酬、福利和发展上提供岗位优势，吸引医学院校毕业生、上级医疗机构以及社会优秀医务人员自愿到农村中去，充实乡村医生队伍，为农村卫生事业的发展奉献力量。其次，应从培养人才的角度出发，加快推进各地定向委托培养乡村医生政策的落实，有针对性的招收愿意扎根基层的后备医生，以减免学费、优厚奖学金等形式吸引更多学生自愿报考相关院校和定向专业。相关医学院校及带教医院应承担起培养人才的任务和责任，根据农村现实需要，合理设置专业课程，加强实践指导和带教，尽快培养一批能“沉下去”又能“留得住”的农村医疗服务队伍。再次，应从稳定人才队伍的角度出发，合理规划乡村医生绩效考核指标，对乡村医生的工作给予充分肯定，进一步明确乡村医生身份，对选择到乡村工作的优质人才，应努力提高其工资待遇，定期安排脱产进修学习，并在事业编制、职称评定、进修培训、科研课题等方面给予优先考虑[9]。充分调动乡村医生工作的积极性，提高卫生服务效率和质量。

4.2 多形式提升乡村医生服务能力

乡村医生作为农村居民的首诊医生，其医疗服务水平对于农村居民健康维护起着至关重要的作用。为提高乡村医生的服务能力，应根据乡村医生实际情况，进一步完善乡村医生培训体系，采取灵活的培训方式，有针对性的提高他们的服务水平[10]。一是上级医疗机构应对乡村医生实现业务上的对口指导，定期安排业务骨干下乡，对乡村医生的日常工作进行现场指导；二是应提供临床进修、院校培训、集中授课、网络视频等多种培训方式，为乡村医生提供更灵活、更丰富的选择，方便乡村医生根据自己的时间、经济、家庭、业务需要等实际情况进行选择性学习；三是可依托县级卫生机构和乡镇卫生院，有针对性的开展短期培训，增加培训班举办次数，丰富培训内容，不仅要加强学习全科医学、公共卫生知识，也要对临床技能、法律法规、护理技术等内容加强重视，强化理论联系实际，切实提高乡村医生公共卫生服务水平和医疗服务水平。

4.3 多投入加强乡村医生保障

在肯定乡村医生为农村卫生事业做出突出贡献的同时，我们也应该看到我国大多数乡村医生依然面临着医疗服务有风险、自身医疗无保障、养老无保障等问题，这与他们的付出是不成正比的。国家应加大政策倾斜，建立村卫生室医疗执业风险分担统筹资金，专项用于村卫生室发生医患纠纷时的医疗赔偿；应承认村卫生室公益性身份，为村卫生室购买医疗责任保险，帮助分担医疗风险。同时，可参照公立医院或企事业单位管理，为乡村医生购买医疗保险和养老保险，减轻乡村医生医疗负担和养老负担，使他们病有所医、老有所养，全方位加强乡村医生基础保障[11]。

参考文献：

[1]屠晴静，沈旭军.医生执业形态及相关法律规定浅析[J].中国公共卫生管理，2006，(6)：478-480.

[2]任 苒.中国乡村医生的发展与作用[J].中国农村卫生事业管理，2011，31(5)：443-445.

[3]左银凤.农村赤脚医生研究(1968-1983年)——以安徽省枞阳县为个案[D].合肥：安徽大学，2013.

[4]李 斌.村医行为、农合制度与中国经验[J].湖南师范大学社会科学学报，2011，(5)：24-28.

[5]宋 涛.中国农村卫生管理体制改革研究-基于案例和微观的分析[D].武汉：华中科技大学，2008.

[6]林 伟.非法行医违法犯罪主体资格的认定[J].中国公共卫生管理，2006，(3)：205-206.

[7]彭宇婷.我国乡村医生向执业(助理)医师过渡中的现状分析[D].北京：中国医科大学，2012.

[8]张 婷，何克春.新医改背景下宜都市村卫生室及乡村医生生存现状及政策建议[J].中国卫生经济，2016，35(8)：22-24.

[9]刘 丹，何克春.推进医疗服务供给侧改革势在必行：以宜昌市为例[J].中国卫生经济，2016，35(8)：72-74.

[10]刘炫麟，韩君滢，戚淼杰.乡村医生培训的现状、问题与对策研究[J].卫生软科学，2015，29(4)：197-200.

[11]刘炫麟，赵 双，陈 鹏.乡村医生培训的现状、问题与对策研究[J].卫生软科学，2015，29(3)：129-132.