邓国卫，邢 刚，邓辉雄，黎友斌

（云浮市中医院，广东云浮 527300）

以往的经皮肾镜碎石术往往由于创伤较大，对输尿管和肾脏均会造成一定的损伤，且存在患者术后恢复慢、并发症较多等缺点。近年来，随着输尿管软镜和钬激光碎石术的不断发展，该手术所具有的创伤小、可操作性强、术后恢复快且并发症少等优点，使该手术已成为当前国内外泌尿外科临床治疗上尿路结石的重要方法之一[1]。为进一步探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的应用效果，本研究对我院自2016年6月以来开展的输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石患者的临床资料进行了总结分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2016年6月-2017年10月收治的42例上尿路结石患者作为观察组。观察组42例患者中，男20例、女22例；年龄35～79岁，平均年龄（42.15±7.47）岁；结石直径0.8～2.0cm，平均直径（1.44±0.42）cm；输尿管上段结石14例、肾结石28例。另选取我院同期行经皮肾镜碎石术治疗的上尿路结石患者42例作为对照组：其中男22例、女20例；年龄36～78岁，平均年龄（42.16±7.51）岁；结石直径0.9～2.0cm，平均直径（1.45±0.41）cm；输尿管上段结石15例、肾结石27例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

入选患者纳入标准：两组患者经B超，尿路、肾盂造影，腹部平片及泌尿系CT平扫检查临床确诊，结石直径小于2cm；排除标准：全身出血性疾病、急性泌尿系统感染、严重输尿管畸形、尿路阻塞及心肺功能不全者。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用经皮肾镜碎石术治疗。术后常规抗感染，适当服用排石、止血等相关药物并对症治疗。术后24h行腹部平片检查，48h拔除导尿管。

1.2.2 观察组：采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗。患者术前1周留置双J管进行输尿管扩张；术前常规肠道准备，术前12h禁水禁食、术前30min常规抗生素预防感染。采用气管插管全麻或腰硬联合麻醉，患者麻醉后取截石位，经尿道置入输尿管硬镜并检查尿道及膀胱，上行至输尿管上端并留置斑马导丝，退出硬镜后沿导丝置入软镜镜鞘，在斑马导丝引导下置入输尿管软镜，充分显示输尿管上段及肾盂肾盏内的结石，然后置入200μm钬激光光纤，保持光纤头露出软镜外适当位置，根据结石位置适当调整软镜角度。应用钬激光将结石粉碎至3mm以下，取注射器连接软镜低压冲洗，保持视野清晰，取出碎石后，输尿管软镜检查并确认清理干净后，退出软镜和镜鞘，放置双J管及导尿管。术后常规抗感染，适当服用排石、止血等相关药物并对症治疗。术后24h行腹部平片检查，48h拔除导尿管，3～4周拔除双J管。

1.3 疗效评价 随访3个月，B超及腹部平片检查碎石效果，以结石无残留或残留直径小于3mm为取石成功。记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠蠕动时间、结石清除率及术后并发症情况。

1.4 统计分析 数据采用SPSS 19.0统计学软件处理，计量资料以（± s ）表示，行t检验，计数资料以（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标及结石清除情况 观察组手术时间明显长于对照组，术中出血量、术后胃肠蠕动时间明显低于对照组（P＞0.05）；两组患者结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1：

表1 两组患者手术指标及结石清除情况比较

2.2 两组患者术后并发症情况 观察组并发症总发生率为9.52%，对照组并发症总发生率为33.33%，观察组并发症总发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表2：

表2 两组患者术后并发症情况比较

3 讨论

上尿路结石是泌尿外科的常见病、高发病，据报道，在全球范围内上尿路结石的发病率高达10%，患者发病时出现剧烈疼痛，给工作及生活带来巨大影响[2]。以往的泌尿系统结石治疗主要以体外冲击波碎石、输尿管镜及经皮肾镜碎石术为主，但疗效各异，且适应症均具有局限性，术后存在尿路损伤、结石移位及高并发症发生率等风险，造成部分患者对治疗的恐惧及抗拒心理。因此，探索治疗上尿路结石安全、高效、并发症少的碎石方法具有重要的临床意义。随着近年来输尿管软镜钬激光碎石术在治疗输尿管及肾结石中的广泛应用，其碎石效果已接近于经皮肾镜碎石术，此外，该手术在微创、安全性、有效性、并发症及患者恢复速度方面更具优势[3-4]。

输尿管软镜钬激光碎石术是当前最为先进的结石清除术之一，临床研究表明，该方法在临床治疗输尿管上段、肾盂、肾盏结石方面疗效显著，此外，还可作为体外冲击波碎石及经皮肾镜碎石术的辅助治疗手段[5-6]。本研究亦证实了上述研究发现，本次研究中应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗了包括输尿管上段结石和肾结石共42例患者，结石清除率为90.48%，结石清除效果与经皮肾镜碎石术比较差异无统计学意义，且在出血量、术后胃肠蠕动时间及术后并发症方面更具优势。

本研究认为，采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石需要注意以下问题：①病例选择时应尽量排除重度积水者、结石直径大于2cm者、术前软镜探石出现肾盏长于3cm、肾盂与下盏之间夹角小于90°的患者，以免造成光纤软镜角度缩小而导致无法完全碎石，本研究中4例清除失败者即是因为光纤软镜角度缩小，以致结石无法完全粉碎。②术前留置双J管有助于软镜镜鞘的置入，从而保护输尿管软镜及黏膜组织免受损伤、降低肾盂肾盏压力、辅助碎石排出。③术中注意应用生理盐水对扩张鞘进行润滑，并注意其放置的位置，对于输尿管上段结石应将扩张镜鞘放置于结石远端，对于肾盂肾盏结石应放置于肾盂与输尿管交界处，光纤及活检钳置入时，需保持软镜始终处于伸直状态，并使用固定器固定光纤，防止回缩，避免戳穿通道和损伤镜体。④术中采用手工冲洗能有效避免灌注泵冲洗时压力过高引起的逆行性感染，手术操作应做到精准、轻柔、规范、有序，注意术中软镜及其他器具的位置摆放，避免造成额外的损伤[7-8]。

综上所述，输尿管软镜钬激光碎石术治疗结石直径小于2cm的上尿路结石患者，结石清除率高、术后并发症少，是治疗上尿路结石安全有效的方法。但由于该方法技术性较强、要求高及治疗费用高等，在临床推广上有一定的难度，对于具备条件的医院及患者，建议推荐使用。

【参考文献】

[1] 蒋立桂，王美才，时进，等.输尿管软镜钬激光碎石术在上尿路结石中的应用效果观察[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015，15(79)：93，96.

[2] 张军晖.输尿管软镜钬激光碎石术在上尿路结石中的应用[J].医学与哲学，2016，37(8)：13-15.

[3] 王顺雨，赵晓风，张豫才，等.输尿管软镜钬激光碎石在上尿路结石的应用观察[J].医药论坛杂志，2016，37(9)：69-70.

[4] 萨音白刚.输尿管软镜钬激光碎石术在上尿路结石中的应用[J].临床医药文献电子杂志，2014，1(11)：1949-1950.

[5] 肖锋，詹建云.输尿管软镜下钬激光碎石术在上尿路复杂性结石患者中的应用及对疗效的影响因素研究[J].临床医学工程，2018，25(1)：19-20.

[6] 朱启凡.不同碎石术(输尿管镜钬激光碎石术、气压弹道碎石术)治疗老年输尿管结石的有效性和安全性分析[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2017，17(71)：38.

[7] 武立新，李龙.电子输尿管软镜联合钬激光治疗直径≤2cm上尿路结石的优势探讨[J].泌尿外科杂志(电子版)，2017，9(3)：30-33.

[8] 王战士，陈静，任黎刚，等.输尿管软硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效分析[J].浙江医学，2018，40(4)：386-388.