严晓薇，李小东，李素清，滑立伟

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

严重创伤休克的患者24h内约有16.3%会出现创伤性凝血功能异常(trauma induced coagulopathy，TIC)［1］，TIC具有较高的并发症发生率与病死率，有效的抢救措施能成功挽救患者生命、改善患者预后。液体复苏治疗在休克伴TIC患者的早期临床救治过程中具有较为重要的作用［2］，临床中主要分为限制性液体复苏与常规液体复苏两种。本研究旨在探讨两种液体复苏方式对休克伴TIC患者血气指标、凝血功能及救治效果的影响，为临床选取液体复苏方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年4月-2017年5月我院收治的78例符合TIC诊断标准伴休克的患者，男46例、女32例，年龄22～58岁，平均（34.32±8.46）岁；坠落伤16例，交通事故伤41例，压砸伤14例，其他原因伤7例。患者随机分为常规组和限制组各39例。参与本研究的两组患者均签署知情同意书，且本研究获得医院伦理委员会批准。

纳入标准：纳入患者参考TIC指南诊断标准［3］；创伤失血性休克患者；入院进行抢救后存活时间≥24h。

排除标准：近期有感染及全身免疫功能低下的患者；既往有血液病及凝血功能障碍者；伤前使用抗凝或抗血小板药物者；肿瘤造成的凝血功能异常者；在我院治疗后转院的患者。

1.2 治疗方法 两组就诊后均按照标准国际创伤急救复苏原则进行治疗［4］。主要流程：评估病情、通畅气道、心电监护、早期复苏、循环控制、血管通道建立、明确病情，实施手术干预。常规组患者急救中实施常规液体复苏，早期快速、大量补液，平均动脉压维持在80-100mmHg后进行手术治疗。限制组患者急救中实施限制性液体复苏，早期快速补液，当患者平均动脉压达到50mmHg时限制性减慢补液速度，精确控制液体输入量，将平均动脉压维持在50～70mmHg，尽快手术止血，彻底止血后，再积极液体容量复苏。

1.3 观察指标 在复苏后60min、120min抽取两组患者5ml外周静脉血及3ml动脉血，用于检测血浆凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化的部分凝血酶时间（APTT）和血气指标，并记录复苏24h后急性呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血、多器官衰竭发生率，以及复苏后1周存活率。

1.3.1 凝血功能指标：使用柠檬酸三钠抗凝后，离心分离血浆并立刻使用全自动血凝分析仪(法国 STAGO)进行检测。

1.3.2 血气指标：采用多功能血气分析仪(美国雅培公司)进行测定。

1.4 统计分析 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（± s ）表示，服从近似正态分布、方差齐采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血气分析、凝血功能指标比较 复苏后60min、120min，限制组的pH值、PaO2明显高于常规组，PaCO2、PT、APTT、TT明显低于常规组，两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1：

表1 两组患者血气分析、凝血功能指标比较（± s ，n=39）

表1 两组患者血气分析、凝血功能指标比较（± s ，n=39）

时间点和指标 限制组 常规组 t P复苏60min pH值 7.11±0.68 6.59±0.75 2.98 ＜0.05 PaO2（mmHg）84.63±4.6777.42±4.354.35＜0.05 PaCO2（mmHg）32.98±3.6236.45±3.473.68＜0.05 PT（s） 11.56±1.5813.58±1.42 4.28 ＜0.05 APTT（s） 34.89±3.1236.98±3.12 3.12 ＜0.05 TT（s） 15.24±1.5617.89±2.35 5.76 ＜0.05复苏120min pH值 7.08±0.72 6.62±0.69 2.82 ＜0.05 PaO2（mmHg）87.23±4.5378.34±4.284.69＜0.05 PaCO2（mmHg）33.25±3.4536.32±3.483.58＜0.05 PT（s） 11.17±1.6413.89±1.45 4.41 ＜0.05 APTT（s） 35.12±3.5838.02±3.59 3.24 ＜0.05 TT（s） 15.23±1.5617.98±2.45 5.38 ＜0.05

2.2 两组患者并发症发生率和存活率比较 限制组复苏24h后急性呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭的发生率显著低于常规组，限制组复苏后1周的存活率显著高于常规组，两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2：

表2 两组患者并发症发生率和存活率比较[n(%)，n=39]

3 讨论

TIC是指严重创伤后以组织损伤为始动因素，由于大量出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径，以疾病早期出现的急性凝血功能紊乱为主要表现，是多因素、多机制相互作用的结果，常见于严重性创伤导致休克的患者[5]。TIC主要受体液因素的影响，包括酸中毒、低体温、血液稀释、组织灌注不足和凝血因子的大量消耗等，液体复苏是严重创伤导致休克伴TIC患者重要的急救手段。既往认为应早期、快速、大量补液以快速恢复患者的血容量，使血压恢复至正常水平，进而增加组织血液灌注，以保证患者体内重要器官的血流灌注[6]。随着研究的深入，诸多学者发现，发现约25%～30%的病人在抢救后会出现比较明显的内环境紊乱[7]，主要表现为：凝血功能障碍，包括PT、APTT、TT的异常；代谢性酸中毒；急性呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血等。基于此，目前有临床研究者认为，在维持相对稳定的平均动脉压或收缩压的基础上，能基本保证患者重要器官的血流灌注，不需过于积极、过量地补充液体，应用限制性液体复苏治疗以改善相关内环境紊乱[8]。

本研究对两组患者分别使用了常规液体复苏和限制性液体复苏，结果显示复苏后60min、120min，限制组的pH值、PaO2明显高于常规组，PaCO2、PT、APTT、TT明显低于常规组，说明应用限制性液体复苏进行抢救治疗可以更好地改善TIC患者的血气指标和凝血功能。本研究还发现，限制组复苏24h后急性呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭的发生率显著低于常规组，复苏后1周的存活率显著高于常规组，提示限制性液体复苏方式有助于降低并发症发生率，提高患者的生存率，临床疗效确切。

综上所述，对于休克伴TIC患者应用限制性液体复苏进行抢救治疗，能够更好地改善患者的血气指标、凝血功能，且能有效减少并发症的发生，显著提高存活率，值得临床推广。但本研究纳入样本量较少，观察时间较短，还需在今后的临床工作中，进一步探讨及总结。

【参考文献】

[1] Tall J, Bjorklund TC, Skogh AC, et al. Vascular complications after radiotherapy in head and neck free flap reconstruction: Clinical outcome related to vascular biology[J]. Ann Plast Surg, 2015,75(3): 309-315.

[2] 郜贻武，丁红梅，徐丽.不同复苏方案对严重多发伤患者创伤性凝血障碍的影响[J].安徽医药，2014，18(10)：1918-1920.

[3] 史云光，张志刚，张瑞英，等.多发伤患者凝血功能指标在病情程度及预后判断中的作用研究[J].海军医学，2017，38(2)：170-174.

[4] 沈岩.创伤性凝血病的诊治[J].创伤外科杂志，2015，1（75）：478-481.

[5] 张锦鑫，李俊杰，花蕾，等.创伤性凝血病发病机制的研究进展[J].国际外科学杂志，2015，4（22）：142-144.

[6] 张骞，邹锦珍，苏琼英.早期不同液体复苏治疗对创伤失血性休克患者血气指标和凝血功能的影响[J].现代诊断与治疗，2017，28(14)：2637-2638.

[7] 刘凯.创伤失血性休克早期不同液体复苏效果及对血气指标和凝血功能的影响[J].临床和实验医学杂志，2016，15(15)：1534-1537.

[8] 张贤飞，罗立强，陈平.限制性液体复苏用于失血性休克救治中的效果及对凝血功能的影响[J].浙江创伤外科，2017，22(3)：472-474.