程艳慧， 王保健， 李丽娟， 刘颖梅， 黎斌斌， 曹 彬

少动鞘氨醇单胞菌（S p h i n g o m o n a s paucimobilis）为需氧不发酵糖革兰阴性杆菌，其药敏结果与铜绿假单胞菌、不动杆菌等其他不发酵糖菌不同，目前无药物敏感试验的折点值判断标准，故在脓胸的患者，需要警惕少动鞘氨醇单胞菌感染的可能性，及时进行病原学检查和调整抗感染治疗。

1 临床资料

患者男，64岁。2016年9月23日因“间歇右侧胸痛1个月，加重伴发热2 d”以“肺部感染、肺部阴影待查、胸腔积液性质待查”入院。既往有高血压、脑梗死病史7年，现遗留饮食吞咽呛咳症状。患者1个月前出现右侧胸痛，无咳嗽、咯痰，无盗汗、乏力、纳差，入院前2 d胸痛症状加重，伴发热，体温高达39.5 ℃，外院（2016年9月20日）查胸部CT示右肺下叶内基底段见团块样软组织密度影，边缘清晰。右侧胸腔内见弧形液性密度影。右肺下叶前基地段见斑片状、条索状高密度影，边缘模糊。右下肺占位性病变，右侧胸腔积液。见图1。

患者先后应用头孢西丁钠和头孢他啶静脉滴注、口服阿奇霉素抗感染治疗， 9月26日行胸腔穿刺，抽取出黄色浑浊液体200 mL，胸水常规示锐乏他试验（+），细胞数2 230×106/L，有核细胞数2 220×106/L，单核细胞占0.10，多核细胞占0.90；胸水生化糖 0.29 mmol/L，乳酸脱氢酶935 U/L，腺苷脱氨酶30 U/L，总蛋白49 g/L。胸水涂片可见大量革兰阴性杆菌，胸部彩超可见明显分隔状积液，脓胸诊断明确，结核性胸膜炎待除外。患者持续发热，体温峰值在38.6 ℃，于9月27日调整抗生素为厄他培南。患者体温仍控制不佳，考虑引流不畅，并在超声引导下行肺穿刺活检并放置引流管引流出900 mL胸水，其后反复给予尿激酶25万U胸腔注入，9月30日肺组织病理活检示送检穿刺物可见纤维组织增生，伴淋巴细胞及嗜酸粒细胞浸润。10月1日胸水培养回报少动鞘氨醇单胞菌，且与胸水涂片示革兰阴性杆菌相符合，提示为病原菌。患者仍有高热，10月2日按药敏结果调整抗菌药物为厄他培南联合盐酸莫西沙星氯化钠注射液，10月5日复查胸部CT示右肺下叶内基底段见梭形软组织密度影，其内密度不均。右侧胸腔内见弧形液性密度影及液-气平面，其内可见引流管留置影。双肺下叶基底段见条索状高密度影，边缘模糊。右侧液气胸，右肺部分膨胀不全，双肺感染灶（图2）。给予胸腔闭式引流并盐水通畅冲洗抽出黄色胸水200 mL，气体约100 mL，体温降至正常，10月9日复查胸部X线正位片可见双侧脓液吸收，按药敏结果调整抗生素为头孢曲松钠2 g每日1次，患者症状好转于10月10日出院，嘱托静脉滴注头孢曲松2 g 每日1次 1个月。12月17日患者随访，复查胸部CT示脓胸吸收痊愈。

图1 胸部CT2016年9月20日Figure 1 Chest CT scan on September 20，2016

2 讨论

少动鞘氨醇单胞菌广泛存在生活环境中，如水、土壤等，近年来，在医院环境中可通过污染供水系统、医疗设备、通风系统、实验器械及大量的临床标本中获分离，可在血液、尿液、脑脊液、腹水、脓液、痰液、阴道和宫颈、分泌物、创面等检出，但胸水中检出该菌并引起脓气胸的报道极少。

图2 胸部CT2016年10月25日Ficture 2 Chest CT scan on October 25，2016

鞘氨醇单胞菌属目前包括16个种，少动鞘氨醇单胞菌不属于最常见的临床致病菌，药敏结果与铜绿假单胞菌、不动杆菌等其他不发酵糖革兰阴性杆菌不同，作为机会致病菌，目前无药物敏感试验的折点值判断标准，细菌的鉴定难度降低了该菌的检出率[1]。少动鞘氨醇单胞菌对营养要求极低，在营养差及消毒灭菌环境中也能生长，而且能穿过直径0.2 μm的除菌过滤网，因此极易引起医源性感染播散[2]，主要引起以局部化脓溃疡为表现的菌血症、脓毒症、化脓性骨髓炎、脑膜炎等。但因少动鞘氨醇单胞菌广泛存在医疗、营养贫瘠环境中，临床标本中分离到该菌时应结合患者的临床特点，判定是感染、细菌定植还是污染，避免“假性感染”“假性暴发”导致不必要的过度治疗[3]。本例患者临床表现为脓胸，胸水涂片可见大量革兰阴性菌，胸水培养可见少动鞘氨醇单胞菌生长，与此细菌致病特点一致，故考虑为病原菌。在治疗过程中出现气胸，排除医源性原因导致，不发酵糖革兰阴性杆菌一般不产气，应考虑为炎性浸润使细支气管及周围发生活瓣样阻塞和纤维增殖病变，使肺泡或肺间质发生气肿样改变；或脓肿直接侵蚀脏层胸膜或破溃到胸膜腔，或引流管引流不当引起气胸。

少动鞘氨醇单胞菌属于机会致病菌，易感因素与其他革兰阴性杆菌感染的危险因素一致[4]。常见的危险因素为年老体弱、新生儿、免疫功能缺陷，伴有严重基础疾病、多重脏器损伤及外伤，使用机械通气、入住ICU、静脉留置插管、长期反复使用抗菌药物等。此患者为老年患者，体质量指数（ΒMI）仅为16.5 kg/m2，伴有脑梗死后遗症吞咽呛咳，易误吸，属免疫功能低下人群，为致病的高危因素。治疗过程中经验性使用头霉素类药物头孢西丁钠及调整头孢他啶治疗后效果不佳，后调整为厄他培南体温有所下降，因患者形成2个部位局限性脓肿，给予2处胸腔闭式引流管引流并反复冲洗，再次调整抗生素为厄他培南联合喹诺酮类药物5 d后患者体温降至正常，继续使用第三代头孢菌素头孢曲松钠序贯治疗1个月后脓胸吸收，患者痊愈。据文献报道，在治疗少动鞘氨醇单胞菌感染首次经验选择用药不合理的比例为43.5%～76.4%[3]，可见对治疗该细菌经验积累有待完善。该菌药敏结果显示对碳青霉烯类抗生素均敏感，大部分对氨基糖苷类及喹诺酮类敏感，部分对甲氧苄啶-磺胺甲唑敏感（耐药率48.28%～55.17%），小部分对第三代头孢菌素治疗敏感（耐药率30%），而对青霉素及第一代、二代头孢菌素基本耐药，仅个别敏感（头孢曲松钠）[5]，对窄谱抗生素氨曲南耐药率90.52%[5]。此患者胸水培养药敏试验显示对常用第一、二代头孢菌素类耐药，仅对甲氧苄啶-磺胺甲唑及喹诺酮类及第三代头孢菌素头孢曲松、碳青霉烯类药物敏感，与文献报道基本一致。因头孢曲松为浓度依赖型抗生素，可单次给药，患者出院后可方便门诊治疗故序贯头孢曲松钠治疗1个月。针对单纯少动鞘氨醇单胞菌的治疗疗程需2周以上，对于脓胸一般按脓胸治疗原则28～42 d的疗程。

总之，少动鞘氨醇单胞菌致病较重，易合并脓腔形成，治疗不及时可能导致脓毒血症的发生，而且已逐渐出现耐药趋势，对于临床分离到该菌，应结合临床特点，区分感染、定植还是污染，故早期诊断，及时留取病原学标本、结合药敏结果，合理选择用药，长程治疗是关键。

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[3]华春珍，娄国强，Richard Malley.少动鞘氨醇单胞菌及其感染的临床特点和治疗[J].中华传染病杂志，2012，30（12）：751-753.

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