王小锋，聂芳，叶娜，刘学会，杨绍庆

主动脉夹层（AD）是一种常见的异常凶险并具有潜在灾难性的主动脉疾病之一，年发生率为5～10/百万[1]，常见于45～70岁人群，某些先天性及遗传性主动脉疾病年龄因素不明显，没有明显的性别差异，高血压、糖尿病、马凡氏综合征等是高危人群。近年来主动脉夹层介入治疗在国内外发展迅速，但由于主动脉夹层介入治疗技术比较复杂，操作失败、严重并发症出现的病例时有发生，需要熟练掌握介入技术，规范化的操作，严格掌控介入治疗的适应证。常规介入治疗主动脉夹层一般都在导管室进行，医生及患者均需暴露于X线下。关于经食道超声心动图（TEE）参与主动脉夹层腔内治疗的相关文献偶见报道，但TEE引导下经胸微小切口封堵主动脉夹层破口的方法迄今国内少见相关报道。本研究探讨TEE引导下经胸微小切口封堵主动脉夹层的可行性。

1 资料与方法

临床资料：选取2015-01至2017-04在我院收治的主动脉夹层患者中的2例，病历1，女性，66岁，10年前行主动脉瓣人工瓣置换术，术后每年一次经胸超声心动图（TTE）检查，均未发现明显异常，2015-03因剧烈胸痛在外院计算机断层摄影术（CT）诊断为主动脉夹层，经药物保守治疗病情暂趋稳定后入院,经CT血管造影（CTA）、磁共振成像检查诊断为DeBakey II型主动脉夹层。病历2，男性，52岁，平素健康，2016-06因突发胸闷、憋气、胸骨后剧烈疼痛，当地医院CT和核磁共振成像检查诊断为主动脉弓溃疡型主动脉夹层，经药物保守治疗后病情暂趋稳定，为改善远期预后入我院进一步进行检查，寻求合理的治疗方案。2例患者在我院经CTA及TTE检查，确定主动脉夹层均为单一破口，病例1患者的夹层破口位于升主动脉，距主动脉瓣口约44 mm，破口最大径约6.7 mm；病例2患者的夹层破口位于主动脉弓部，破口最大径约4.2 mm，两位患者夹层破口位置均有利于导丝及鞘管通过，破口处分流信号清晰，经多学科讨论认为在TEE引导下进行经胸微小切口封堵夹层破口可行。

仪器和手术方法：采用Philip iE33彩色多普勒超声诊断仪，S7-2t TEE探头，频率2～7 MHz。使用先健科技（深圳）有限公司生产的HeartrTM ASD封堵器，术前在全麻状态下，涂抹少许盐酸利多卡因胶浆作为润滑剂，缓慢轻柔将食管超声探头送入患者食管内进行扫查，旋转管体至换能器指向心脏左后方显示降主动脉，调节扫描平面角度，沿降主动脉全程由下而上全面观测降主动脉、升主动脉及主动脉弓的长轴和短轴形态结构及血流状况，同时心脏进行详细检查，排除心脏器质性病变，评估心功能。在各切面显示心脏及大血管结构、功能和血流情况后, 着重观察夹层形成部位的结构及血流改变。详细观察夹层的范围，破口的位置、数目、大小及形态，明确主动脉夹层入口后，固定扫描平面，在整个手术中进行连续动态引导和监测。术中准确引导导丝及鞘管进入夹层破口，确定导丝及鞘管进入假腔的深度，避免导丝及鞘管造成夹层范围扩大或造成新的破口。封堵伞打开后需要反复推拉，以确定封堵伞稳定（图1A），推拉力度适宜，避免造成夹层范围扩大或内膜撕脱，利用彩色多普勒观察是否存在残余分流。封堵器阻断破口血流后几分钟，假腔内回声呈现“云雾影”，之后回声逐渐增强（图1B），提示假腔内血栓形成，达到封堵目的。封堵结束后，再次全面检查封堵部位，评价手术效果，同时对心功能进行评估。各项生命体征均正常后宣告手术结束，小心轻柔拔出食道探头。

图1 经食道超声心动图引导封堵主动脉夹层

2 结果

手术结果：病例1：患者的夹层破口位于升主动脉距主动脉瓣口约44 mm处，破口最大径约6.7 mm，封堵器伸展良好，封堵器与破口周围组织切合紧密，适度牵拉，封堵器稳定性好，假腔内瞬间局部血流处于淤滞状态，管腔回声逐渐增强，呈现“云雾影”，假腔内径由47 mm缩小为28 mm，管径回缩约40 %，彩色多普勒观察，假腔彩色血流信号消失，频谱多普勒未测得血流频谱；真腔内径增宽，由10 mm缩小为29 mm，血流速度227 cm/s减低为116 cm/s。病例2：患者主动脉夹层的破口位于主动脉弓部，破口最大径约4.2 mm，封堵后封堵器伸展欠佳，经重新调整位置后封堵器伸展良好（图2A），切合紧密，主动脉弓部内径封堵前约27 mm，封堵后因封堵器影响，局部内径约23 mm，局部血流速度封堵前后均约110 cm/s，无明显变化。

随访结果：术后1个月复查TTE及CTA，病例1真假腔内径约30 mm，假腔内径约28 mm，局部血流速度约110 cm/s，均较封堵后术中测量结果无明显变化，封堵器位置正常；病例2主动脉弓部局部内径约23 mm，局部血流速度约119 cm/s，内径与血流速度与封堵后术中测量结果无明显差异，封堵器位置良好（图2B）。两例患者临床症状均消失。

图2 经食道超声心动图引导封堵主动脉弓部夹层

3 讨论

主动脉夹层是指血液经内膜破口进入血管壁，形成真腔和假腔，病情异常凶险，如果不进行及时和恰当的治疗，破裂的可能性非常大，导致迅速死亡。因此该病一直受到临床医生的高度关注。目前主动脉夹层的治疗手段主要包括外科手术、介入治疗和保守治疗。大多数DeBakey I型主动脉夹层需要外科手术治疗[1]，大多数DeBakey II型主动脉夹层可以内科保守治疗，部分患者应用介入治疗的方法病残率及死亡率更低[2]。TEE引导下经胸微小切口封堵夹层破口是介入治疗主动脉夹层的另一重要新方法，其原理是：用封堵器封闭破裂口，隔绝真假腔间血流，而假腔中的血流一旦与真腔血流隔绝，将逐渐形成血栓。该方法少见相关文献报道。

CTA是目前最常用的术前评估主动脉夹层的影像学方法之一，其特异性接近100%[3]，超声属于无创检查，TEE检查对升主动脉夹层的诊断十分可靠，对夹层撕裂敏感性和特异性均很好，术中TEE可清晰显示心血管内部的结构且不干扰临床医生术中操作，发挥实时动态检测和引导作用。Conzelmann等[4]报道，TEE在胸主动脉血管腔内带膜支架介入治疗全过程中均能发挥作用，并使59%的患者治疗过程有所改变，TEE的作用和价值不言而喻，然而，在传统介入治疗主动脉夹层术中TEE的作用是辅助和参与，而TEE引导下经胸微小切口封堵主动脉夹层破口是完全依赖TEE的介入治疗方法，TEE在这项新技术中的作用和价值是中流砥柱、不可或缺的，是外科医生的“眼睛”[5]，TEE引导下经胸微小切口封堵主动脉夹层破口是传统介入方法治疗主动脉夹层的继续和延伸。本组的2例患者封堵器释放后即刻彩色多普勒均显示分流消失，未探及分流信号，TEE可以实时动态评估封堵效果，观测灵敏度高，TEE在观察封堵效果的功用上可以替代血管造影技术。根据我们的初步体会，TEE对主动脉夹层破口具有良好的定位作用，通过彩色多普勒观察残余分流的敏感性非常高，今后应进一步利用TEE观测结果与其他影像学结果对比分析，得出更客观的结论。治疗前后夹层假腔内压力和血流动力学的观测对封堵效果的判断有帮助作用，而TEE通过“云雾影”回声和彩色多普勒观测血流状态可以做到这一点，病例1患者在成功封堵夹层入口后，局部假腔内均出现了“云雾影”回声，这种血流迂回变缓的表现从另外一个方面印证了封堵成功和封堵成功后假腔内将逐渐形成血栓的过程。另外，TEE对导丝及鞘管的进入及封堵器的释放过程全程动态监测，对细节的观察都有独到之处，特别是通过对封堵器的形态及残余分流情况的观察及对封堵伞切合状态的分析判断均有独到之处。然而，TEE 在对胸主动脉病变检查中也存在局限性：（1）无法显示主动脉夹层的全貌，特别是分支血管的受累情况显示不如CTA及磁共振成像，冠状动脉和主动脉弓分支只可观察到起始部，远端及分支难以显示；（2）由于二维扫查角度的限制，不能保证在长轴观始终能观测到血管腔内的导丝、鞘管，只有调整扫查角度使上述装置处于二维切面内才能对其进行有效观测；（3）对主动脉的观测范围有限，TEE无法观测腹主动脉的病变，对升主动脉远端和主动脉弓近端的观测由于受到角度的影响及支气管分叉部的遮挡观察受到限制[6]。在主动脉夹层的介入治疗中，TEE对夹层破口定位、封堵疗效的判断、封堵器伸展状况、切合效果以及残余分流的判断等方面发挥了重要作用。

目前，主动脉夹层的介入治疗已成为热点，临床实践证明这个领域是很有发展潜力的，介入治疗可单独进行或与外科手术联合应用于部分性主动脉夹层，对于外科手术治疗风险较高的高危患者，介入治疗是一个较好的选择。在部分患者介入治疗可扩大到外科治疗所无法处理的更复杂、手术风险更高的领域。本研究的结果表明，封堵夹层破口治疗部分主动脉夹层是安全、有效、可行的， 尤其对手术风险大的同时具有封堵治疗可行性的高危患者是一个较好的选择。但术前进行临床评估选择符合介入封堵治疗的患者非常重要。主动脉夹层破口封堵术的适应证：（1）DeBakey II型夹层，且撕裂范围较小，主动脉瓣功能正常；（2）单个破裂口且破口范围较小；（3）撕裂的内膜厚度及弹性尚可，封堵后封堵器较稳定；（4）破口位置适合导丝及鞘管通过；（5）患者体质较差、合并其它严重疾患或年龄较大，无法承受开胸手术者。禁忌证：（1）DeBakey I型夹层，夹层范围较大，累及血管较多，主动脉瓣功能损坏严重；（2）多发破裂口，真腔较小，假腔较大；（3）内膜较薄，弹性差，封堵后封堵器不稳定，容易脱落；（4）破口位于导丝及鞘管难以通过的部位[7]。对于有适应证的主动脉夹层患者，介入治疗虽有一定的并发症发生率，但与其他治疗方式相比是可以接受的。选择适当的患者，术中在TEE引导下行封堵治疗更精确地定位破口，可降低并发症发生率和死亡率，增强介入治疗的安全性、可行性。主动脉夹层的介入治疗作为一种迅速发展而且应用日益广泛的新方法，早、中期疗效较好，长期效果尚有待进一步观察[8]，还需要大规模随机对照临床试验的结果来支持、验证。

TEE引导下经胸微小切口封堵主动脉夹层破口介入治疗主动脉夹层的方法处于起始阶段，是单纯依赖超声的全新的介入治疗夹层的方法，临床病例少，缺乏远期观察结果，各种并发症及远期疗效需大规模临床病例及大样本资料来验证。

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