高丽珍，曾 嵘，张 敏，毕冬梅，张明雄

（1.云南省第一人民医院，昆明 650031；2.昆明医科大学第二附属医院，昆明 650101）

心力衰竭（Heart Failure）是我国最常见的慢性心血管疾病，近几年中国心血管病报告指出，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，每5例死亡者中就有2例死于心血管病〔1-3〕。而慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏病的严重和终末阶段，是引起死亡的主要原因之一。目前我国约有500万心力衰竭的病人，患者反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。这不仅造成患者和家庭的痛苦，也给国家带来巨大的经济负担和劳动力损失。如何对CHF患者进行有效管理，提高患者的生活质量、减少疾病的复发率和再次住院率、降低病死率，已成为目前迫切需要解决的难题。

1 延续性护理方案的制定

1.1 全员培训对全科护士进行培训，其目的是让护理人员掌握慢性心力衰竭患者的临床表现、危险因素、护理干预方案、干预内容及干预有效时间。统一标准，进行系统护理管理。

1.2 成立心力衰竭延续性护理小组通过全员培训后，根据护士的能力和工作经验，成立心力衰竭延续性护理小组，由工作经验丰富、组织能力较强的护士担任组长，小组成员分散在各个病区，包括责任护士、夜班护士，这样方便收集患者的资料，也方便进行全程的管理。对患者的延续性护理，不可能由一个护士独立完成，需要团队共同来完成，因此，要求团队中的每一个成员都行动起来。

1.3 制定心力衰竭延续性护理路径路径是指通向某个目标的道路。……