徐任菊 史婷奇 王婷婷 张转运 邵广美 陆 瑶 吴 靓 凌 琳

（南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008）

疼痛作为第五生命体征，已引起医院管理者及医务人员的广泛关注[1,2]。近年来，疼痛管理模式已由医生为主体向以护士为主体转变[3]，护士在疼痛管理中的角色凸显重要，这要求护士更深入掌握疼痛相关的知识和技能。但目前护士普遍疼痛治疗的知识、态度及技能不足，而我国护士疼痛知识不足更为严重[4～6]。多项研究表明，我国护士疼痛知识缺乏，护士疼痛知识水平与实践能力亟待改善，急需护理教育者和护理管理者关注[7～9]。我国疼痛专科护士培训的开展尚处于起步阶段，在全国范围内的培训规范化还有待改进，国内护理人员所获得的疼痛管理知识主要依赖于在职常规继续教育教学培训[9]。培训者培训 (train-the-trainer, TTT) 模式是对有潜质的培训者提供教育、指导，以保证他们针对目标群体可以提供二次培训，是一种被广泛承认的培训教育模式，通过以点带面的知识传递方式，可以有效地改善现状[10,11]。国外，TTT模式被广泛应用于疾病控制、公共卫生服务、教育培训等领域[12,13]，近年我国学者也尝试将TTT模式应用于院前急救培训及临床输液治疗、健康教育等并取得成效[14]， 2016年我院疼痛护理学组进一步完善小组组织架构，首次将TTT模式应用于疼痛护理管理领域，基于“TTT模式”对学组成员开展全面全员培训，取得良好效果，现将实践方法及成效报告如下：

方 法

1.一般资料

参与培训的有潜质培训者56名，均为女性，年龄24～43 (28.64±2.16) 岁，学历：大专10名(17.86%)、本科及以上46名 (82.14%)；职称：护士5名 (8.93%)、护师41名 (73.21%)、主管及以上职称10名 (17.86%)；工作年限：1～5年6名 (10.71 %)、6～10 年23名 (41.07 %)、11～20年25名 (44.64 %)、20年以上2名 (3.57%)，来自全院各护理单元，经科室推荐并自愿加入疼痛护理学组，成为网络成员。

2.方法

采用问卷调查法，于2016年3月对以上56名学组网络成员进行培训需求调研、疼痛知识和态度调查及病区疼痛护理质量调研，2016年4月至10月通过培训者培训模式对疼痛学组网络成员及病区护士进行疼痛知识培训，2016年11月再次进行疼痛知识和态度调查及病区疼痛护理质量调研。调查前均由固定核心成员统一培训，统一流程及指导语。

（1）培训需求调研

培训前采用自制“一般资料情况表”对疼痛护理学组网络成员进行培训需求调研，包括护士性别、年龄、工作科室、学历、职称、有无在学校接受过疼痛知识教育、有无从学术期刊上获取疼痛相关知识，是否接受过疼痛继续教育及希望接受的继续教育培训方式等。通过调研发现92.86%学组成员希望通过讲座、护理查房、会议交流等方式学习疼痛相关知识，7.14%成员希望通过网络、微信平台、疼痛护理手册、期刊等学习。前期调研使我们了解网络成员学习疼痛知识的最佳方式，有的放矢的制订培训方案。

（2）疼痛知识和态度调查

采用疼痛知识和态度调查问卷 (Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain, KASRP)，由美国疼痛专家McCaffery[15]于1987 年设计，我国童莺歌等[16]于2009 年进行汉化形成中文版。

其Cronbach' sα系数为0.743，重复测Pearson相关系数为0.660，专家评定内容效度认为问卷80% 条目（32个条目）平均分值为5分，即“极适用”，量表具有良好的信度和效度及临床可行性。问卷分为疼痛知识、疼痛评估、疼痛药物、疼痛干预4个维度共40个条目，每题1分，答对得1分，答错得0分，总分40分，得分越高，说明疼痛知识和态度水平越高。通过调查了解网络成员对疼痛管理相关知识的掌握情况及病区疼痛护理规范落实情况；为进行系统的疼痛护理教育，提升护理人员的疼痛管理能力及疼痛护理质量提供参考依据。在培训前和培训结束后，分别对56名护士培训知识的掌握程度进行调查，问卷当场填写，30分钟收回。培训前后，共发出问卷112 份，收回112份，回收率100%，有效问卷112份，有效率100%。

（3）疼痛护理质量检查

以医院“住院病人疼痛评估规范”为标准 ，自制“疼痛护理质量检查表”为测评工具。通过统一培训及现场查看的方式进行质量评价，主要检查疼痛护理规范落实情况。检查项目及规范要求包括：①台账完善，规范入册；②护理单元配备疼痛评估标尺（要求≥2，即两把以上）；③检查疼痛护理质量，查阅疼痛护理记录情况：a.疼痛评估时点正确：入院/转科时疼痛评估、术后回室评估、病人主诉疼痛或者病人无法主诉但表现疼痛时有评估；b.疼痛复评指征：4≤数字评分法(numerical rating scale,NRS) ＜ 7，处理30分钟后再评估，每天评估2次，评估时点9～10 AM、9～10 PM ，评估至NRS ＜4分终止；NRS≥7，即刻处理，处理15分钟后再评估，评估至4≤NRS ＜ 7分，每天评估2次，评估时点9～10 AM，9～10 PM，评估至NRS ＜ 4分终止；c.疼痛评估及处理记录及时准确：护士能按照护理文书的要求，准确记录并记录在正确的护理单上；床边评价：病人知晓疼痛评估方法（至少1种，NRS为主）。检查流程为：查阅病历－床边访谈病人－质量评价。每个护理单元至少查看病历3份，发现问题，现场培训，现场整改。

（4）培训者培训模式实施

开展培训者培训模式：①核心成员培训：核心成员分别来自内科、外科、妇产科、手术室、重症监护室、疼痛专科，统一组织对疼痛学组核心成员培训，制定规范化培训课程，内容包括疼痛评估、疼痛的病理生理、药物镇痛机制、疼痛理念、疼痛的心理护理以及多模式镇痛、非药物物理镇痛、微创镇痛、手术镇痛、各专科领域疼痛护理相关指南解读等，同时通过自我学习、互相学习、促进核心成员成长，经统一培训考核合格方可承担学组网络成员培训。②网络成员培训：由经培训成长成熟并通过考核合格的核心成员对网络学组成员进行培训，核心成员根据前期培训需求调研、疼痛知识态度问卷调查、疼痛护理质控检查分析结果，针对性的对学组网络成员进行理论知识培训，培训内容包括疼痛护理评估，疼痛治疗、用药、疼痛护理，同时针对质量检查中存在的问题，进行分析并指导整改。③临床护士培训：网络成员分布全院各病区，接受培训后的学组网络成员积极开展本病区护士培训，帮助临床一线护理人员掌握疼痛护理相关知识，熟悉疼痛护理评估流程，促进疼痛护理规范落实到临床护理工作中去。

3.统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，台账完整情况、疼痛评估尺配备情况、评估及复评完成情况等定性资料采用百分比进行描述统计，采用X2检验进行比较。疼痛知识、疼痛评估、疼痛药物、疼痛干预、疼痛质量检查各项得分数据采用均数±标准差(±SD)表示，干预前后采用配对t检验进行统计分析，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1. 56名疼痛护理学组网络成员培训前后KASRP得分情况及正确率比较 （见表1）。

培训后疼痛护理学组成员KASRP问卷总体正确率上升至71.8%，培训前总体得分为19.98±3.34，培训后总体得分为为28.72 ±7.97，在疼痛知识、疼痛评估、疼痛药物、疼痛干预各方面得分情况均有上升，培训前后采用配对t检验，结果显示差异具有显著统计学意义(P＜ 0.001)，在疼痛评估方面，经培训学组成员疼痛评估知识掌握正确率达90.25%。

2. 59个病区培训前后疼痛护理质量检查台账完整情况、疼痛评估尺配备情况比较（见表2）。

培训前59个病区疼痛护理台账完整率为88.14%，培训后为100%，卡方检验结果显示无统计学差异(P＞ 0.05)；培训前59个病区评估标尺配备率为96.61%，培训后为100%，卡方检验结果显示无统计学差异(P＞ 0.05)。

3. 59个病区培训前后疼痛护理质量检查总体得分比较（见表3）。

培训前59个病区疼痛护理质量检查总体得分为17.17±2.73，培训后为19.62 ±0.88，配对t检验结果显示差异具有统计学意义(P＜ 0.05)。

4. 59个病区共计177份病历培训前后疼痛护理质量比较（见表4）。

培训前59个病区共计177份病历疼痛评估时点正确率为80.22%，培训后为96.04%，培训前疼痛复评完成率为77.40%，培训后为94.92%，校正卡方检验结果显示差异具有统计学意义 (P＜ 0.05)。

表1 56名疼痛护理学组网络成员培训前后KASRP得分情况及正确率比较 (±SD)

表1 56名疼痛护理学组网络成员培训前后KASRP得分情况及正确率比较 (±SD)

维度 条目 培训前 正确率(%) 培训后 正确率(%) t值 P值疼痛知识 9 4.61±1.1 51.22 6.70 ±1.31 74 9.14 ＜ 0.001疼痛评估 8 4.85±1.34 60.62 7.22 ±1.22 90.25 9.78 ＜ 0.001疼痛药物 18 9.03 ±2.23 50.16 11.12 ±2.09 61 5.12 ＜ 0.001疼痛干预 5 1.49±0.54 29.8 3.68 ±0.58 73 20.68 ＜ 0.001总分 40 19.98±3.34 49.95 28.72 ±7.97 71.8 7.57 ＜ 0.001

表2 59个病区培训前后疼痛护理质量检查台账完整情况、疼痛评估尺配备情况比较(±SD)

表2 59个病区培训前后疼痛护理质量检查台账完整情况、疼痛评估尺配备情况比较(±SD)

条目 病区数 台账完整率(%) 疼痛评估尺配备率(%)

表3 59个病区培训前后疼痛护理质量检查总体得分比较 (±SD)

表3 59个病区培训前后疼痛护理质量检查总体得分比较 (±SD)

条目 病区数 质控检查得分培训前 59 17.17±2.73培训后 59 19.62 ±0.88 t 6.65 P P ＜ 0.05

表4 59个病区共计177份病历培训前后疼痛护理质量比较

讨 论

1.培训者培训模式有效提高护理人员疼痛知识、态度水平

表1显示培训前疼痛护理学组成员KASRP问卷总体正确率为49.95%，明显低于国外[17]80%正确率以上的疼痛知识水平，但高于国内专家林润[18]等报道的三级甲等医院的临床注册护士KASRP得分正确率48.35%的结果，其中疼痛评估维度的正确率最高为60.62% ，总体在疼痛干预、疼痛知识、疼痛药物方面欠缺明显。培训后总体正确率上升至71.8%，总体得分显示培训成效明显，差异具有显著统计学意义(P＜ 0.001)，尤其在疼痛基本知识及疼痛评估方面，经培训疼痛护理学组成员疼痛评估知识掌握正确率达90.25%。这与周云辉等[19]将TTT模式应用于临床护理单元老年专科护士的培养实践，显著提高护士护理知识、技能、教学、组织管理、科研及批判性思维能力水平的研究结果相似。较既往常规教育培训相比，TTT模式实施成本低，可以有效地改善资源有限的状况，发挥当前医疗及教育资源的最大利用度[20]，本研究基于TTT模式，鼓励全员参与，形成核心成员-网络成员-临床护士多层面培训方式，打破了常规继续教育培训中1对多的培训方法，做到培训有人管、人人能受训、层层递进，确保环节培训质量。而且解决了护理师资不足、护士工作繁忙不能参与集中培训等人力、物力、时间相关因素限制，在管理中既不必全院统一集中进行培训，又能节省培训时间与空间，具有成本低、效率高、培训者自身成长更快、培训效果好多方面的优势，能够有效提高护理人员的疼痛知识水平，改善对疼痛管理的认识。

2.培训者培训模式利于改善医院疼痛护理质量

柏晓玲等将TTT模式用于护理技能在职培训，TTT模式在护理技能在职培训中应用效果显著，有利于在职培训的标准化和同质化，有助于护士护理技能水平和护理质量的提高[21]。本研究显示，在疼痛护理要素质量方面，病区疼痛护理台账及疼痛评估尺配备均落实较好，虽培训前后比较无显著统计学意义(P＞ 0.05，见表2)，但经培训疼痛护理台账完整率仍上升11.86%，评估标尺配备改善3.39%，这表明实施TTT模式培训后，疼痛护理及管理在临床得以高度重视，各级成员作为受训者又作为教练员，显然更用心的开展并落实疼痛护理工作。而培训后在疼痛护理质量检查总体得分上升2.451分，质量改善明显，差异具有统计学意义(P＜ 0.05，见表3)，与柏晓玲等的研究结果一致。另对59个病区共计177份病历培训前后疼痛护理质量指标进行比较，疼痛评估时点正确率由培训前80.22%提升至培训后96.04%，疼痛复评完成率由培训前77.40%提升至94.92%，质量改善成效明显，差异具有统计学意义(P＜ 0.05，见表3)。基于TTT的培训模式较常规教学培训相比，在培训中核心成员及网络成员兼具了受训者及培训师的双重角色，打破了单一、被动的受训方式，加强学与教的主动意识，积极参与到疼痛护理的培训与质控中来，一方面提升自身理论知识水平，另一方面在自我水平提升的同时有效进行各专科临床护士培训与现场质量控制，最终达到有效改善疼痛护理质量的目的。

3. 培训者培训模式能够完善疼痛管理组织架构的建立，促进医院规范疼痛护理管理

TTT 培训模式是近一二十年发展起来专门针对培训实施者开展的一种培训方法，在我国各领域已被广泛运用，它鼓励学习者成为教学活动的重要组成部分，并强调通过培训练习掌握学习知识并灵活应用[22]。国外的相关研究也逐渐证明TTT 模式在培训教育领域中的独特优势，丹麦一项研究显示，通过TTT实施显著提高了临床医生的教学技能、教学行为，也使接受培训学生的知识掌握程度、学习成绩等有了明显提高[23]。本研究基于TTT模式，鼓励护理人员全员参与，促进充分发挥培训者的二次培训能力，以点带面，达到高效、快速、优质的培训效果。对护理人员疼痛管理知识和态度有积极影响并在疼痛护理质量管理中取得成效，更通过“核心成员-网络成员-临床护士”多层面培训管理方式的建立，形成完善的疼痛管理组织架构体系，为医院培养了一批疼痛护理教练员，在疼痛的科学规范护理中起到培训、质控、监督管理的作用，临床护理人员遇到各种问题可以随时得到教练员的帮助与指导，进而全面带动医院疼痛护理水平的提高，促进医院规范疼痛护理管理。

高质量的疼痛护理管理需要护士全面掌握疼痛护理知识，制定护理规范从而给予病人护理实践指导，如不能正确认识和处理疼痛，医务人员可能会成为病人疼痛治疗的障碍。本研究显示，通过TTT模式能显著提高护理人员的疼痛知识水平，改善对疼痛管理的认识，有效提升疼痛护理质量，进而全面带动医院疼痛护理水平的提高，推进医院疼痛护理的专业化发展，在我国目前尚未广泛推行疼痛专科护士培训的情况下，无疑是一项值得推广的措施。

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