刘晓明 陈金生 卢振和 方泽臧 万 丽

（广州医科大学附属第二医院疼痛科，广州510260）

疼痛科的特色技术是微创治疗，行深部组织穿刺时，为了病人安全及治疗的准确性，很多需要X线透视下引导进行精准的穿刺。定位不准确将导致手术时间延长，增加手术创伤[1]，而定位不准确导致的反复透视，也造成病人及医护人员暴露在X线辐射下的时间延长[2]。机体较长时间连续或间断受X线照射且达到一定剂量时，组织中的细胞将被电离辐射灭活，从而引起造血组织损伤为主的放射性损伤，甚至导致白血病及皮肤癌[3]。因病人身高、体重等个体差异，穿刺之前需使用金属物进行定位皮肤穿刺点。传统的做法是使用针头、克氏针、弯钳等放置在体表定位穿刺点（见图1），也有网格状定位器应用于骨科手术治疗[3]，但存在不易准确定位、透视时间长、定位器容易移位、非无菌等问题，因此，我科自行研发并在2011年始使用该介入治疗定位膜于临床（见图2）。现将结果报告如下。

方 法

1.一般资料

观察2015年6月到2016年7月在我科住院的腰椎间盘突出症病人（100例），行腰椎背根神经节脉冲射频术。按照随机数字表法分为两组，使用新型定位网组（A组n= 50），传统定位组（B组n= 50）。该术式的全过程经我院伦理委员会审核通过，术前全部病人均签署知情同意书。所有病人均符合以下入选标准：①腰腿痛，典型根性痛表现及体征；②症状、体征与影像学改变一致；③病变节段神经诊断性阻滞阳性。同时排除局部穿刺点感染、合并严重其他脏器疾病、凝血功能障碍者、急进性马尾综合症、骨性椎管狭窄、未控制的代谢性疾病或怀孕的等有穿刺禁忌证的病人，并除外安装心脏起搏器者。

2.研究方法

（1）主要仪器设备及配件 西门子DSA数字减影机，设置每次透视的管电压(KVP)125 KV、管电流为208 mA，波宽为40 ms；介入治疗定位膜（国家实用新型专利号2011204858776）；穿刺针（北琪射频穿刺针）。

（2）病人取俯卧位，腹下垫枕，标记笔画出双侧髂骨、棘突、棘间隙，常规消毒铺巾。

（3）定位方法：正位透视下显示所治疗的腰椎节段并调节至视野中心（见图3A），斜位透视下显示椎体的下终板前后缘成一直线，将上关节突调节至椎体上缘的后1/2处，靶点位于椎弓根下方（见图3B），放置介入治疗定位膜于球管皮肤投影区（见图3C），透视下显示靶点在介入定位膜的位置并用定位笔在体表定位（见图3D），标记完成后移除介入定位膜，进行局部浸润麻醉（见图3E），根据记录从开始透视到定出体表穿刺点的透视次数，时间，病人接受电离辐射的剂量。

（4）穿刺针经体表穿刺点穿刺以“管状位”进针，到达靶点。

（5）穿刺操作均为同一组熟悉该治疗的医师操作。

3.观察指标

定位过程中记录穿刺成功率、用于体表定位时所用的透视次数、穿刺操作时间和病人接受电离辐射的剂量及治疗并发症。

4.统计学方法

用SPSS 19.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病人的一般资料

两组病人的年龄、身高、体重均无统计学差异（P＞ 0.05，见表 1）。

表1 研究对象的临床特征(n = 50,x±SD)Table 1 The clinical characteristics of the two groups (n = 50,x±SD)

2.新型定位膜组的病人在所使用的透视次数、时间和病人接受电离辐射的剂量较传统定位膜组明显减少（P＜ 0.01，见表2）。

3.两组穿刺成功率均为100% 。

4.均无严重并发症，如：无局部出血、血肿、感染等。

讨 论

随着疼痛科的发展，微创介入治疗成为疼痛科治疗重要组成部分，医师在进行有关疼痛介入治疗的过程中，需要安全、准确的靶点穿刺[4]。目前医师大多使用X射线透视引导下进行“管状位”穿刺[5]。在穿刺之前，在病人皮肤表面作出穿刺路径的体表标志是极其重要的步骤。在X线引导穿刺治疗中传统的体表定位方法所使用的工具，比如用针头、克氏针、弯钳等方法[6]多为临时选取。缺点是：金属标记物小，需多次移动调整金属物在皮肤的位置再透视，金属针或钳容易滑脱，硬物容易拱起影响皮肤定位的精准性。因反复透视定位增加了病人和医师辐射剂量，定位不准确会影响治疗效果甚至损伤病人重要组织。Imanishi等[7]认为在一次照射中受检者体表剂量远远达不到引起确定性效应损伤所需的剂量，但当受检者或操作者接受多次医疗照射时，尤其是在同一时期接受过多次医疗照射，其对身体的确定性效应损伤(如脱发等)可能不应被忽略。

X射线是一种电离辐射，X射线照射人体时，会引起物质的原子或分子电离使蛋白分子链断裂、核糖核酸或脱氧核糖核酸的断裂，破坏一些对物质代谢有重要意义的酶等，甚至可直接损伤细胞结构。如果能够快速准确的定位，可能减少医患双方受辐射的时间和放射量，减少病人重要组织的损伤，如甲状腺、性腺等，节省手术时间和仪器损耗。

我科在临床中总结经验，2009年制作了金属定位网（见图4），设有的网格与标记线，可在X射线影像介导下进行体表准确的定位，在临床上使用减少了多次移动针头定位的缺点。但实践中发现金属网容易滑脱及在躯体上拱起，2011年再次改进材料，发明了介入治疗定位膜（见图2），并申请了国家实用新型专利。该定位膜采用一次性单面无纺布制成，金属材料描制网格线，并附带单独消毒的甲紫笔，供手术台上使用。术中，定位膜可紧密附在治疗部位的皮肤上，手术台上X透视定位后用甲紫笔在病人皮肤的相应定位点作标志。方便了医生在X线下准确体表定位进针点，有效减少病人与医师的放射性损伤。本研究表明使用新型定位网贴膜进行腰椎靶点穿刺，在透视次数、所使用的时间和病人接受电离辐射的剂量均明显少于传统定位组。减少了病人及医师的辐射剂量，缩短了手术时间。间接增加了X线仪器的使用寿命，降低了医疗成本。

图1 传统定位方法Fig.1 Traditional locating method

表2 两种定位方法透视次数、所使用的时间和病人接受电离辐射的剂量比较 (n = 50,x±SD)Table 2 Comparison including the times of X-ray scan when positioned, the time of surgery , the dose of ionizing radiation received by the patient between the two groups (n = 50,x±SD)

图2 介入治疗定位膜（无菌）Fig.2 The new type locating fi lm

图3 透视下靶点定位方法Fig.3 Target location method under X-ray scan

图4 金属定位网Fig.4 Metal positioning network

使用新型定位膜进行体表定位，可有效减少透视次数，缩短治疗时间，减少病人及治疗医师接受电离辐射的剂量，同时节约医疗成本，该定位膜设计轻巧，结构合理，操作简单，临床值得推广应用。

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[2]Mariscalco MW, Yamashita T, Steinmetz MP,et al.Radiation exposure to the surgeon during open lumber microdiscectomy and minimally invasive microdiscectomy:a prospective,controlled trial. Spine (Phila Pa 1976), 2011. 36(3):255 ～ 260.

[3]赵杉,贺石生,张海龙,等. 网格状定位器在椎间孔镜术中穿刺定位应用中的初步观察.颈腰痛杂志,2015, 36(2):164 ～ 165.

[4]陈要林,刘纪恩,袁义伦,等. 自制定位膜结合X线透视法在软组织异物取出术中的应用.河南外科学杂志 , 2015, 1(1):46 ～ 48.

[5]卢振和,高崇荣,宋文阁,等. 射频镇痛治疗学.郑州:河南科学技术出版社, 2008(9)140 ～ 143

[6]吴叶,侯树勋,吴闻文,等. 射频消融髓核成型术治疗盘源性腰痛疗效观察.中国疼痛医学杂志, 2006,12(3):135 ～ 137.

[7]Imanishi Y, Fukui A, NiimiH ,et a1. Radiation-induced temporary hair loss a radiation damage occurring in patients who had the combination-of MDCT and DSA.Eur Radiol, 2005, 15 (1):41 ～ 46.