张 玲

（仪征市人民医院药剂科，江苏 仪征 211400）

近年来，随着全球范围内人口老龄化进程的加快，骨质疏松症等老年病的发病率逐渐增高。世界卫生组织的调查数据显示，2003年欧洲、日本和美国共有7500万骨质疏松症患者，预计到2050年全球骨质疏松症患者的人数将达到2.12亿[1]。目前，我国已进入老龄化社会。有报道称，我国60岁以上的老年人骨质疏松症的发病率约为59.87%，其骨质疏松性骨折的发病率已经超过9.6%且呈逐年递增的趋势[2]。骨质疏松性骨折一般发生于髋骨、脊柱或前臂远端的骨骼，其致残率、致死率均较高，可严重影响患者的生活质量。骨质疏松症患者在发病的早期常无明显的自觉症状，往往在并发骨折后经过X线检查或骨密度检查才被确诊患有此病。研究发现[3]，补充钙和维生素D是防治骨质疏松症的有效方法。本文主要探讨钙剂和维生素D制剂在治疗老年性骨质疏松症中的应用价值。

1 钙剂在治疗老年性骨质疏松症中的应用价值

1.1 钙缺乏与老年性骨质疏松症的关联性

骨质疏松症的病因主要为患者体内激素的水平异常、罹患慢性肾病、血液系统的疾病、长期使用某些药物、年龄因素、钙及维生素D缺乏等。钙是人体内含量最高的无机元素之一。在人体内，约有99%的钙存在于骨骼和牙齿中。钙可参与骨骼和牙齿的形成，并可调节神经功能和肌肉细胞的兴奋性[4]。人体内钙的流失过快或摄入不足均可导致骨质疏松症。调查数据显示，我国居民人均摄入的钙量低于500 mg/d[5]。这种情况可能与我国居民的膳食结构有关。我国大多数地区居民的主食以谷类为主，而谷类食物的含钙量明显低于牛奶及奶制品。我国居民的饮食中含有较多的植酸和纤维素。此类物质在肠道中可与钙离子结合成不易溶解的钙盐，干扰肠道对钙的吸收。因此，我国居民，尤其是我国的老年人大多需要额外补充钙剂。人体内的骨量可随着其年龄的增长而不断减少。老年人从日常饮食中难以摄取到充足的钙，而且其骨骼中钙的流失速度较快，若未补充钙剂较易发生骨质疏松症。人的十二指肠和空肠是吸收钙的主要部位，其中十二指肠对钙的吸收效率最高，空肠对钙的吸收量最大。肠内钙的吸收模式可分为依赖活性维生素D的钙离子主动转运及不依赖维生素D的钙离子被动转运。人体在从饮食中摄取钙质时，以第一种肠钙吸收的模式为主。研究发现[6]，钙缺乏可导致人的骨骼丧失其支持体重、站立或行走的作用。

1.2 如何选用钙剂治疗老年性骨质疏松症

钙剂在人体内被吸收后，可与胃液中的盐酸发生反应并生成可溶性的氯化钙，进而可被人体吸收。研究发现，人体对碳酸钙的吸收率约为39%，对乳酸钙的吸收率约为32%，对醋酸钙的吸收率约为32%，对柠檬酸钙的吸收率约为30%，对葡萄糖酸钙的吸收率约为27%[7]。可见，为了提高补钙的效率，在防治骨质疏松症时应首选碳酸钙制剂。但是，服用钙剂可对老年人的胃肠道造成不良的刺激，使其出现明显的不良反应。醋酸钙对胃肠道的刺激性较小。因此，笔者建议老年性骨质疏松症患者首选醋酸钙制剂进行治疗。

2 维生素D制剂在治疗老年性骨质疏松症中的应用价值

2.1 维生素D缺乏与老年性骨质疏松症的关联性

钙在被人体吸收后可经由生物矿化的过程形成骨质，而维生素D可促进这一过程。维生素D的活性形式为1,25(OH)2 D3，具有促进成骨细胞的生成，促使血液和骨中的柠檬酸与钙鳌合成复合物并将此复合物转运至新骨、加快钙盐的沉着、促进新骨的生成等作用。钙在被人体吸收后若不能及时转化为骨质，就会被代谢并排出体外。在人体内每天约有20%～30%的钙会通过粪便、尿液及汗液排出体外。维生素D具有促进人体对钙剂的吸收、加快钙剂转化为骨质的进程等作用，因此是防治骨质疏松症的有效药物。2004年，美国医事总署(Surgeon General)[8]在“骨骼健康与骨质疏松症”报告中指出，补充钙及维生素D可有效预防骨质疏松症。如果从膳食摄入的钙量相对不足，任何年龄段的人均应额外补充钙和维生素D。

维生素D的合成原料是胆固醇。人体从饮食中摄取的部分胆固醇可储存在皮肤内，经紫外线照射后可变成活性维生素D。人的消化道在吸收胆固醇时需要一定量的胆汁。因此，在进餐时服用维生素D制剂可提高人体对维生素D的吸收率。老年人的胆囊壁及胆管壁较厚，其体内的胆汁较少且质地较粘稠，因此吸收维生素D的效率较低。老年人较少进行户外活动且受到的光照较少。与年轻人相比，老年人的皮肤合成维生素D的效率可降低75%。随着年龄的增长，人的肾功能可逐渐减退，其肾脏生成的1,25(OH)2 D3可逐渐减少。这也是老年人大多缺乏维生素D的重要原因。近年来，欧美国家及多个全球其他地区均报道了老年骨质疏松症患者体内严重缺乏维生素D的情况[9]。血清25(OH)2 D3的水平可作为判定人体内是否缺乏维生素D的主要标准。人体内血清25(OH)2 D3的水平若≤29 μg/ml可判定其缺乏维生素D，若为30～60 μg/ml可判定其不缺乏维生素D。25(OH)2 D3可在肾脏中被1α-羟化酶催化，生成活性更高的1,25(OH)2 D3。1,25(OH)2 D3可诱导成骨细胞的增殖及分化，并可促进骨髓干细胞形成成骨细胞，进而形成骨胶原。1,25(OH)2 D3还可促进肠钙的吸收及钙在骨骼中的沉积，加快骨的矿化及新骨的形成。

2.2 如何选用维生素D制剂治疗老年性骨质疏松症

目前，市售的维生素D制剂有普通的维生素D制剂及活性维生素D类似物制剂等。笔者认为，老年性骨质疏松症患者的肝肾功能若正常，可使用普通的维生素D制剂进行治疗。若肝肾功能异常，此病患者可使用活性维生素D类似物制剂（如阿法骨化醇、骨化三醇等）进行治疗。

3 小结

我国老年人可因从膳食中摄入的钙量过低等因素而导致体内钙离子及活性维生素D缺乏，进而可显著增加老年性骨质疏松症的发生率，甚至可发生骨质疏松性骨折。2011年中华医学会制定的骨质疏松症诊治指南中明确指出，维生素D制剂与钙剂均是保障骨骼健康的基本药物，是防治骨质疏松症的基础药物，适合存在骨质疏松症高危因素者使用，可防止骨质疏松症的发生或延缓其发展[10]。总之，临床医师在对老年性骨质疏松症患者进行治疗时，需合理地为其选用钙剂和维生素D制剂，以有效控制其病情，改善其预后。

参考文献

[1] 朱月妹,陈雷.骨质疏松症的健康干预[J].中华现代护理学杂志,2006,3(13):378.

[2] 易剑华. 密骨胶囊治疗原发性骨质疏松症的临床研究[D]. 华中科技大学, 2006.

[3] 杨卫红,周建烈. 补充钙和维生素D预防骨质疏松性骨折疗效述评[J]. 中国骨质疏松杂志, 2008, 14(11):797-802.

[4] 邓立新. 钙剂与临床应用[J]. 中国热带医学, 2007,7(7):1145-1147.

[5] 赵霖,鲍善芬, 李珍,等. 临床用钙剂及主要原料成分分析和评价[J].中国骨质疏松杂志, 1999, 5(1):89-92.

[6] 黄智慧. 钙对骨骼健康的作用[J]. 中外医疗, 2009, 32(10):129-129.

[7] 项翠莲. 钙制剂的应用探讨[J]. 医学信息, 2013(29):531-532.

[8] 徐苓. 骨骼健康的公众营养教育[C].中国营养产业高层论坛. 2005.

[9] 吴冬梅,刘培成. 维生素D与老年骨质疏松[J]. 中国骨质疏松杂志, 2015(5):634-637.

[10] 周建烈,刘忠厚. 补充钙和维生素D防治骨质疏松症的全球临床指南进展[J]. 中国骨质疏松杂志, 2017(3):371-380.