黄平晖

广西壮族自治区百色市田林县人民医院外二科，广西百色 533300

随着人口的老龄化，老年疾病的发病率普遍较高，根据美国骨科学院统计显示，美国每年因髋部骨折住院的患者达到35万[1]。股骨颈骨折是老年人的一种常见骨科疾病，骨折后由于局部血供不良，容易导致顾不连、股骨头坏死等，导致预后较差。若治疗方法不当还将引发一系列的并发症，增加患者的痛苦。当前临床上治疗股骨颈骨折方式有保守治疗与手术治疗，其中手术治疗越来越获得青睐，不仅有利于提高疗效，还有利于预后恢复[2-3]。全髋关节置换是治疗股骨颈骨折的重要手术方式，随着微创技术在腹腔镜、关节内镜等方面的运用，微创全髋关节置换术也很快运用到了骨科疾病治疗中[4]。笔者对近年来微创全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的研究进展进行综述，旨在为老年股骨颈骨折的手术治疗提供参考。

1 髋关节置换术

如今，越来越多的学者推荐对老年股骨颈骨折患者采取髋关节置换术治疗，尽管手术时间较长，但术后出现骨不连、股骨头坏死等并发症较低，并且患者可以早期负重进行早期功能锻炼，从而有利于减少长期卧床引发的并发症，而二次手术的概率基本为0%。髋关节置换术包括半髋关节置换与全髋关节置换，既往认为全髋关节置换术与半髋关节置换相比有更高的脱位率，因此临床上应用较少[5]，但近年来的研究显示，全髋关节置换术术后髋关节功能恢复更好，返修率比半髋关节置换术更低，所以患者的接受度变得更高[6]。也有研究指出，全髋关节置换术用于治疗股骨颈骨折其术后脱位率要比治疗普通关节炎更高，分析原因可能与股骨颈骨折患者术前髋关节活动度大于普通骨关节炎患者，髋关节周围软组织遭到破坏等因素有关。另外，脱位率还与手术操作及手术质量有关。

随着新技术的发展，全髋关节置换术的疗效逐渐提升，32～36 mm大直径人工股骨头可提高髋关节活动度，从而减少脱位，而双动头2个关节面的设计则可显著提高髋关节的稳定性；通过前外侧入路可保护后侧关节结构，提高关节稳定性[7]。由此可见，全髋关节置换术的优势在于患者术后可早期锻炼和负重，这有利于预防术后骨关节炎和股骨头坏死，避免二次手术。但是全髋关节置换术也存在一定的缺陷，如手术创伤较大、术后患者对脱位产生担心而拒绝早期活动等[8-9]。

2 微创全髋关节置换术及手术方法

2.1 微创全髋关节置换

近年来，微创技术在临床上得到了广泛的应用，如腹腔镜、关节内镜等，随即微创全髋关节置换术概念被提出并很快成了全髋关节置换的一种最新技术。微创全髋关节置换是在1～2个＜10 cm甚至更短的切口中完成常规的全髋关节置换，达到减少创伤、减少对患者生理功能干扰、缩短康复时间的效果。微创技术旨在通过最小的侵袭与最小的生理干扰达到最优的外科效果的一种外科技术，当前该技术已经成了关节置换中的重点研究方向。与传统手术方式比较优势在于损伤小、出血少、疼痛轻、创口小，有利于术后恢复，缩短住院时间、减少费用，同时降低术后并发症发生率。

诸多文献报道指出，微创手术技术包括了前方入路、前外侧路、直接外侧路、后方入路、双切口入路等。归纳起来主要为3种，一是改良前方入路，二是改良后外侧入路，三是前后方双切入路[10-11]。

2.2 手术方法及效果

2.2.1 单切口微创全髋关节置换 单切口微创全髋关节置换术手术方式根据入路方式分为前侧式、前外侧式、后侧式与后外侧式。有研究对股骨颈骨折患者采用了单切口全髋关节置换术治疗，入路方式为前侧入路，将患者骨盆固定后取平卧位进行牵引，然后在腓骨头髂和前上棘连接位置后侧2 cm处行10 cm左右切口，切开筋膜到达缝匠肌间、骨直肌间隙，然后将旋股外血管丛切断并将前侧关节囊暴露出来[12]。前外侧入路选择在大转子上方进行，沿着大转子基底部做10 cm切口，充分切开阔筋膜张肌，做前方牵引，用髋臼拉钩到达阔筋膜张肌下方，拉开臀中肌并剥离，将股外侧肌、臀中肌向前牵引，充分暴露出臀小肌，将关节囊切开行下一步手术操作[13]。对于脱位髋关节置换手术操作，还需要将松解下方关节囊，并截除股骨。研究显示，患者术后胃出现坐骨射精受损与髋关节脱位等并发症，平均手术时间为60min以下，平均住院时间为3 d左右，由此可见该手术方法的效果十分显著，安全性比较高。通过比较不同入路单切口微创全髋关节置换术效果发现存在一定的差异，文献[14]分析比较了侧卧位直接前侧入路与后外侧入路在初次人工全髋关节置换手术中的早期临床疗效，结果显示侧卧位直接前侧入路较后外侧入路而言，术中出血量、术后引流量、下地行走时间和平均住院时间均明显更低，更有利于术后的恢复。

2.2.2 双切口微创全髋关节置换 文献[15]与文献[16]研究报道了双切口微创全髋关节置换术方法，患者取仰卧位，患肢臀部垫高，手术切口选择股骨头颈连接处，根据股骨颈中线向远侧2.5 cm左右切开，切口长度约4 cm，切开筋膜，将骨直肌与缝匠肌进行牵引，随后行阔筋膜张肌牵引，结扎、切断旋股外血管。自关节囊外股骨颈内外侧髋臼拉钩置入，并显露出前方的关节囊，切开关节囊将股骨颈显露出来；自小粗隆上方1 cm位置将股骨颈截断并将股骨头取出。随后，将3个髋臼拉钩分别置入髋臼上方、后方和横韧带前方臼缘处，钱凯关节囊并彻底暴露出髋臼。在隆起部位和梨状肌之间行平行切口，切口约3 cm，然后网转子窝内插入Chanley锥子，直达股骨髓腔，连接成一道直线。切开臀大肌筋膜并分离牵引，逐步扩髓，置入髓腔锉试膜，对关节进行牵引复位。经X线确定位置是否良好，然后选择合适的关节假体，分别于前侧及后侧切口置入股骨柄，安置好股骨头假体，操作结束后，逐层缝合。

3 小结与展望

近年来研究表明，微创全髋关节置换术可有效降低对患肢软组织的损伤程度，并且术中出血量和术后疼痛敢也明显降低，患者术后住院时间短，有利于康复[17]。同时也有学者指出，微创术式的手术视野比较小，显露存在一定的难度，疗效与手术操作有直接的关系，可能存在髋臼假体位置不佳，神经受损等问题[18]，为此熟练掌握手术操作技术，开展术后康复干预具有重要的意义。术野显露不佳造成假体位置不理想这一问题出现概率较大，还需要学者们努力研究，提升外科技术。